Методические рекомендации: "Технология разработки и применения стандартов медицинской помощи уровня субъекта федерации и медицинской организации". Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения ПМУ

Возрастающее значение медицинских стандартов обусловлено необходимостью обозначения ведущих ориентиров в процессе совершенствования медицинской помощи, самоконтроля в деятельности медицинского работника, обеспечения защиты населения от некачественного медицинского вмешательства, формирования адекватного ресурсного обеспечения.

Определение сущности процесса стандартизации в медицине является одним из важнейших вопросов концепции современной структуры управления здравоохранением. Однако вопрос об объектах стандартизации в отдельных секторах производства медицинских услуг до сих пор окончательно не решен. «Концепция стандартизации в сфере медицинских услуг населению», предложенная Министерством здравоохранения Российской Федерации, предлагает решение этого вопроса - систему комплексной стандартизации медицинских услуг в Российской Федерации.

Рассматривая систему комплексной стандартизации, следует уточнить определение стандарта. Стандарт – это образец, которому должно соответствовать, удовлетворять что-нибудь по своим признакам, свойствам, качествам, а также документ, содержащий в себе соответствующие сведения. В последние годы в реальных условиях отрасли здравоохранения ДВФО чаще всего при обсуждении проблемы стандартизации рассматриваются технологические стандарты, другие категории стандартов (структурные, экономические, социальные и пр.), как правило, исключаются из обсуждения.

В частности, все реже обсуждаются стандарты основных производственных фондов и ресурсов ЛПУ, т.е. СНиПы, ГОСТы и ОСТы, по которым можно определить соответствие зданий медицинских учреждений, а также их частей предъявляемым требованиям. В условиях дальневосточного региона значительная часть медицинских учреждений расположена в приспособленных зданиях и не обеспечена достаточным уровнем медицинской техники.

Вопрос оснащения того или иного ЛПУ лечебно-диагностической аппаратурой различных классов должен рассматриваться в разделе «Классификация и систематизация компонентов медицинских услуг, требования для оценки лечебно-диагностического потенциала учреждений здравоохранения». На наш взгляд, необходимо ввести класс стандартов оснащенности всех типов медицинских учреждений, в том числе и частных, в соответствии с классификатором Минздравсоцразвития РФ.

Что же относительно стандартизации технологического компонента обеспечения качества в здравоохранении, то здесь, прежде всего, следует уточнить общие положения о технологии производства товаров и услуг.

Понятие «ТЕХНОЛОГИЯ» трактуется в практике общения людей неоднозначно и имеет различное толкование. В переводе с греческого («технос») технология определяется как искусство, мастерство, умение, плюс логика, иначе - совокупность приемов и способов обработки и переработки различных сред. Дисциплина, изучающая эти явления, также получила название «Технология» и представляет собой совокупность приемов получения новых знаний о процессах обработки (переработки) различных сред. Общность подхода к предмету исследования в технологии предопределила и расширение видов обрабатываемых (перерабатываемых) сред, к которым стали относить не только материальные ресурсы (металл, химические вещества, растительную продукцию, в том числе дерево, пластмассы, стекло, минеральное сырье и т.п.), но и нематериальные ресурсы (информацию, проектные и научные разработки, искусство, законотворчество, управление, финансовые, страховые, медицинские услуги и т. п.).

Задачей технологии является выявление физических, химических, механических, коммерческих, социальных, медицинских и прочих закономерностей о природе превращения обрабатываемых сред из одного вида в другой с целью определения и использования в широкой практике наиболее эффективных производственных процессов. Отражение их временных тенденций позволяет осуществлять прогнозирование направлений и темпов развития технологий и производства. Это направление в науке получило название технодинамика.

Понятие технология обычно рассматривается в связи с конкретной отраслью производства. Различают:

Технологию строительства;

Технологию химическую;

Технологию получения конкретного продукта;

Технологию проектирования и конструирования;

Технологию медицинскую;

Технологию обработки информации;

Технологию банковского и страхового дела;

Технологию продвижения и власти...

В результате осуществления технологического процесса в медицине, состоящего из совокупности технологических операций, происходит качественное изменение обрабатываемых сред (например, в стоматологии - зубов, дёсен, слизистой полости рта и т.п.), их формы, строения и потребительских свойств. Примером таких стандартов, по нашему мнению, могут являться различные «Руководства пользователю». Исходя из такого представления технологии, каждую из их множества можно считать производственной, т. к. любая из них предназначена для производства нового качества исходного материала. Но в зависимости от специализации ЛПУ как организационной формы производственного процесса, складывается определенный приоритет в технологии, (главная – основная, обеспечивающая – вспомогательная), ее развитии и лицензировании.

Технологии непрерывно обновляются по мере развития медицинской науки и практики. Основные тенденции развития современных производственных технологий в медицине составляют три основные направления:

Переход от дискретных (циклических) технологий к непрерывным (поточным) производственным процессам как наиболее эффективным и экономичным;

Внедрение замкнутых (безотходных) технологических циклов в составе производства медицинских услуг как наиболее экологически нейтральных;

Повышение наукоемкости технологий «высоких» и «новейших» технологий в здравоохранении как наиболее приоритетных в бизнесе.

Результатом применения технологий в производственном процессе медицинских услуг является продукт (работа, услуга), как конечный результат производственной деятельности врача, обусловленный спросом на него.

В зависимости от этого, то есть от возможности использования продукта потребителем, различают три их вида:

Продукт материальный (ПМ);

Продукт энергетический (ПЭ);

Продукт интеллектуальный (ПИ).

Эти три вида продукта являются самостоятельными, непересекающимися множествами, которые взаимодействуют между собой по сложной схеме в различных соотношениях и комбинациях (рис. 5.1).

Рис 5.1.

(работ, услуг)

Совершенствование технологий и практики их применения в общественном производстве – непременное условие научно-технического процесса каждого отдельного предприятия (фирмы) и производительных сил государства.

Системный подход – основной научный метод изучения сложных систем, к которым относятся производственные технологии в стоматологии.

Характерными признаками сложных систем являются:

Сложность моделей процессов;

Большая размерность задач управления;

Иерархичность структуры;

Агрегирование частей;

Множественность связей элементов;

Неопределенность состояний;

Чувствительность к помехам (отклонениям).

Сущность системного подхода раскрывается в методике его организации, т. е. выделении объекта системного анализа (структуры, явления, процесса), границы раздела внешней и внутренней среды объекта, целевой функции и структуры объекта, описания и критериев оценки состояния объекта, классификации элементов и способов их агрегирования.

Под системным подходом в анализе производственных технологий в медицине, равно как и других объектов, понимают всестороннее, систематизированное, то есть построенное на основе определенного набора правил, изучение сложного объекта в целом, вместе со всей совокупностью его внешних и внутренних связей, проводимое для выяснения возможностей улучшения функционирования ЛПУ.

Основан системный анализ на правилах логики и здравого смысла с привлечением методов количественных оценок связей (явлений), попыток моделирования реакций объекта анализа различными средствами (имитация, математическое описание, статистика, программирование).

Объекты анализа в производственных технологиях в медицине имеют различную природу в зависимости от конкретной поставленной задачи и цели анализа. В качестве примеров укажем некоторые из них:

Процесс реализации продукции медицинского учреждения;

Процесс труда одного человека, группы людей или большого коллектива;

Информационный процесс в технической или организационной системе;

Процесс производства услуги на уровне кабинета, отделения, ЛПУ, отрасли;

Процесс производства медицинских знаний.

От правильного понимания и выбора объекта анализа зависят и его результаты, их адекватность процессам развития производственных отношений.

Выполнение системного анализа по экономическим показателям в конкретных организационно-технических условиях развития производственных технологий превращает его в основной инструмент создания и контроля систем управления в здравоохранении.

Управление производственными отношениями общества в рыночной экономике можно считать успешным в том случае, если оно обеспечивает конкурентоспособность конкретной производственной системы в целом, в частности в медицине, т. е. гармоничное развитие ее управляющей и управляемой частей (рис. 5.2).

Следует отметить, что практика показывает, что новые идеи не приносят успеха, если имеются упущения в организации производства медицинских услуг, а исполнительность сотрудников ЛПУ не может заменить наличие таланта и предпринимательской энергии их руководителей.

Все отношения в природе и обществе взаимосвязаны, взаимообусловлены, имеют свои пути и объективные информационно-материальные схемы их разумного преобразования в интересах общества. Можно сказать, что современное общество погружено в пространство технологий, которые оно осваивает и приумножает. Все множество технологий рассмотреть невозможно. Важно поэтому выработать приемы их оперативного анализа и применения.

Классификация и стандартизация производственных технологий в медицине – первая из задач, которая определена наличием их множества. Для этого имеется ряд отличительных признаков, которые используются для этой цели (табл. 5.1).

Таблица 5.1.

Каждая из технологий развивается не на «пустом» месте, а в условиях накопленного предшествующего опыта врачей различных специальностей, который оно аккумулирует в себе различными способами как жизненно важную для общества информацию. Стандартизованная технология, как правило, отражает наиболее эффективный вариант оказания медицинской помощи, вобравший в себя самые современные достижения науки и практики. Кроме того, медицинский технологический стандарт должен быть обоснован с точки зрения принципов медицины, основанной на доказательствах.

Этот освоенный опыт трансформируется в определенные формы своего воздействия на производственную деятельность в здравоохранении:

Законы организации медицинской помощи населению;

Стандарты, патенты на производство медицинских услуг;

Порядок рассмотрения и отбора стандартных технологий;

Порядок внедрения в практику стандартов технологий производства медицинских услуг.

Любое явление в обществе не может происходить локально, изолировано, в идеальных условиях. Организуя производственный процесс, человек создает условия для необходимых превращений информации и вещества природы из одного вида в другой, нужный человеку. При этом наслаиваются экономические, технические, организационные, экологические, социологические и др. проблемы, сопутствующие в данном процессе применения для нужд общества.

Важнейшие показатели, характеризующие эффективность технологий в здравоохранении, различны, но среди них с точки зрения врача - предпринимателя наиболее распространены следующие:

Удельный расход энергии, расходных материалов, медикаментов и т.п. на единицу произведенной продукции (медицинскую услугу);

Качество и экологическая чистота готовой продукции (работ, услуг);

Уровень производительности труда из расчета на реальную загруженность персонала ЛПУ;

Интенсивность труда медицинского персонала;

Затраты на производство медицинских услуг;

Себестоимость продукции (работ, услуг).

Рассмотрение стандартов технологий на профессиональном уровне связано с освоением специальной теоретической базы, глубина необходимого изучения которой является одним из спорных вопросов подготовки менеджеров в здравоохранении. Как правило, она зависит от целей их использования в конкретных случаях:

На уровне пользователя, т. е. потребителя стандартных медицинских технологий;

На уровне разработчика, т. е. создателя стандартов медицинских технологий.

В зависимости от выбора указанных целей осуществляется предметная специализация ЛПУ и обоснование приоритетов в технологиях его основного и вспомогательного производства, в системе управления и восприятия внешней по отношению к ЛПУ инфраструктуры бизнеса. Функционально все технологии вместе составляют элементы единой производственно-хозяйственной системы медицинской помощи населению региона (области, города, района).

Стандартизованная медицинская помощь, как система производственных технологий, включает в себя стандартные медицинские, организационные и др. технологии. Их создание и применение имеют в основе ряд принципов.

Принцип дифференциации предполагает разделение технологического процесса на отдельные технологические операции, переходы, приемы, движения. Анализ особенностей каждого элемента позволяет выбрать наилучшие условия для его осуществления, обеспечивающие минимизацию суммарных затрат всех видов ресурсов.

Принцип специализации основан на ограничении разнообразия элементов вида технологии. В частности, уровень специализации определяется количеством технологических операций, выполняемых на одном рабочем месте за определенный промежуток времени. Узкая специализация технологии создает предпосылки ее высокой эффективности.

Принцип пропорциональности предполагает относительно равную пропускную способность всех технологических участков производства медицинских услуг, выполняющих основные, вспомогательные и обслуживающие операции. Нарушение этого принципа приводит к возникновению «узких» мест в технологии, или, наоборот, к их неполной загрузке и снижению эффективности производственного процесса.

Принцип прямоточности заключается в обеспечении кратчайшего пути движения пациентов в технологии какого-либо вида. Не должно быть возвратных движений объектов технологий (пациентов) в кабинете, отделении, ЛПУ и системе медицинской помощи в целом.

Принцип непрерывности предполагает сокращение до возможного минимума перерывов в технологии производства медицинских услуг, в том числе технологических, связанных с нарушением синхронности операций (манипуляций) или по организационным причинам.

Принцип ритмичности заключается в выпуске равных или равномерно нарастающих объемов технологических операций в единицу времени.

Принцип автоматичности технологических процессов в здравоохранении обеспечивает интенсификацию технологии и эффективность производства медицинских услуг в целом.

Принцип гибкости обеспечивает мобильность стандартных медицинских технологий при их перенастройке в широком диапазоне.

Принцип информатизации позволяет повысить управление технологическими процессами в здравоохранении на основе применения вычислительной техники с развитым программным обеспечением.

Знакомство с зарубежным опытом применения технологических стандартов в лечении заболеваний показывает, что их внедрение повлечет за собой необходимость строгого ресурсного обеспечения ЛПУ, что будет накладывать определенные правовые обязательства на страховые медицинские организации и администрацию субъектов РФ ДВФО по выполнению своевременного финансового обеспечения этих учреждений.

К сожалению, в настоящее время недостаточно проработан вопрос стандартизации медицинской информации. В современном виде ведение медицинской документации, как текущей, так и отчетной, вызывает множество нареканий. Плохой почерк медицинских работников стал «притчей во языцех». Одним из путей решения этого вопроса может быть расширенное применение организационной техники, в том числе разработка и использование бланков, не допускающих отклонений от стандарта представления информации на каждом этапе лечебно-диагностического процесса.

Усиление ответственности за сохранение врачебной тайны, к сожалению, не отразилось на форме медицинской документации, за исключением правил оформления листков нетрудоспособности. Повсеместное введение компьютеров требует максимально быстрого внедрения стандартов на использование базовых компьютерных технологий, в противном случае большое количество сил и средств может быть потрачено на разработку программных продуктов, которые будут ограничены к применению локальными условиями учреждений или малых территорий. В большинстве субъектов РФ ДВФО уже имеются такие факты, когда в ЛПУ использовались программные средства, в дальнейшем не стыкующиеся в единое информационное пространство системы здравоохранения региона.

Стандарты программ медицинской помощи в нашей стране имеют форму приказов Министерства здравоохранения и других органов или методических рекомендаций, разработанных научными и учебными медицинскими институтами. Большая часть таких приказов и рекомендаций (стандартов программ) не подкреплена стандартным ресурсным обеспечением.

Медико-экономические стандарты в медицине стали предметом большого интереса страховщиков, вынужденных контролировать неуемный рост цен на услуги. Во многих субъектах РФ ДВФО сложилась ситуация, когда разработанные медико-экономические стандарты включают излишне широкий набор диагностических и лечебных мероприятий. Слепое следование требованиям таких стандартов приводит к многократному увеличению объемов работ по диагностике и лечению. Что же относительно критериев достижения качества, то они, с нашей точки зрения, в большинстве случаев не конкретны и субъективны.

Мы поддерживаем справедливую критику в адрес медико-экономических (клинико-экономических) стандартов, разрабатываемых в России, где указаны объемы тех или иных лечебно-диагностических процедур, которые необходимо выполнить в процессе обследования и лечения пациентов, но экономическая составляющая весьма далека от реальной жизни. Сегодня все медицинские работники считают, что давно пора уйти от деклараций финансирования МЭСов к конкретным гарантиям медицинской помощи в рамках медицинских стандартов обеспеченных достаточным (стандартным) финансированием.

Полагаем, что основная задача проекта федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи населению», который, надеемся, будет принят в ближайшее время - конкретизировать конституционные гарантии граждан на бесплатную медицинскую помощь по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. За основу этого закона взят принцип преемственности сложившейся системы государственных гарантий по видам медицинской помощи. Перечень заболеваний, на которые распространяются государственные гарантии, практически не претерпевает изменений. Гарантируемые объемы медицинской помощи конкретизируются клинико-экономическими стандартами (КЭС) – аналог МЭС. Последние разрабатываются и утверждаются субъектами РФ на основе федеральных клинических протоколов, выполняющих функцию минимальных социальных стандартов.

КЭСы состоят из двух частей. Фиксированная часть - обязательный для всех пациентов с определенным заболеванием набор медицинских услуг и лекарственных средств. Объем услуг фиксированной части одинаков для всех пациентов с данным заболеванием. Переменная (вероятностная) часть - набор медицинских услуг, необходимый для части пациентов с данным заболеванием в зависимости от особенностей его течения (например, на 100 пациентов требуется 60 ультразвуковых исследований).

Общее правило: гарантируется постоянная часть всем пациентам и переменная часть - по медицинским показаниям в зависимости от особенностей течения заболевания. Решение о переменной части принимается лечащим врачом в порядке, определяемом руководителем медицинской организации. Следует отметить, что эта норма закрепляет сложившуюся практику сегодняшнего дня.

В случае медицинских противопоказаний к использованию медицинских услуг и лекарственных средств, предусмотренных КЭСом, гарантируется оказание медицинской помощи, не предусмотренной этим стандартом. Решение в этом случае принимается клинико-экспертной комиссией медицинской организации. Такая структура КЭСа и порядок его применения позволит в будущем обеспечить, с одной стороны, конкретизацию набора и кратности медицинских услуг и лекарственных средств, получаемых пациентами, с другой - сохранить необходимую клиническую свободу врача при принятии решения в условиях многообразия проявлений одного и того же заболевания у различных пациентов.

КЭСы призваны способствовать массовому внедрению в практику наиболее эффективных медицинских технологий, выбранных на основе принципов доказательной медицины, критериев клинической и экономической эффективности. Устанавливая необходимый уровень и средние сроки оказания медицинской помощи, эти стандарты должны стать важным фактором вовлечения врачей в процесс формирования более рациональной структуры оказания медицинской помощи.

Сегодня жалобы по поводу правомерности взимания платы с больного редко решаются в его пользу, поскольку отсутствуют какие-либо основания для определения меры государственных гарантий. КЭСы должны стать таким основанием. У больного (или его представителя), а также должностных лиц и организаций, призванных защищать права пациента (равно как права медицинских работников), у суда, наконец, появится пусть не совсем совершенный, но все же инструмент оценки степени соблюдения прав граждан на гарантированную медицинскую помощь.

На этой основе можно строить систему защиты прав пациентов - через определенный порядок рассмотрения их жалоб в отношении соответствия объема бесплатной медицинской помощи требованиям стандартов.

Как показывает опыт экспертных оценок последних лет, стандартные объемы медицинских услуг в рамках принятых стандартов не выполняются, что зачастую становится причиной ненадлежащего качества оказанных услуг, и, в соответствии с существующим законодательством, может привести к финансовым санкциям со стороны страховых медицинских организаций.

Анализ проблем становления и развития стандартизации в отечественной системе здравоохранения, основных причин гражданских исков к ЛПУ, определяет необходимость внедрения профессиональных стандартов. Кроме того, данные результатов исследований по обеспечению КМП и литературных источников по стандартизации позволяют сформулировать подходы к формированию технологических стандартов в здравоохранении и стандартов организации медицинской помощи. Эти стандарты должны обеспечить:

Реализацию законодательной основы охраны здоровья граждан РФ.

Повышение заинтересованности и ответственности физических и юридических лиц, включенных в систему охраны здоровья, в нормативном финансировании программы государственных гарантий.

Реальные степени защиты в случаях страхового и профессионального риска с учетом клинического течения заболевания и его осложнений.

К сожалению, Закон о медицинском страховании пока не предусматривает защиту профессиональных интересов медицинских работников, обусловливаемых различными степенями профессионального риска, связанного:

С атипичными случаями течения заболевания;

С неадекватной реакцией организма пациента на используемые медикаменты и расходные материалы;

С трудностями в постановке прогнозов течения заболевания и/или его осложнений, чаще всего связанных с несвоевременным обращением пациента за помощью и отсутствием медицинской, социальной и экономической ориентации населения на профилактику заболеваний и сохранение собственного здоровья.

Профессиональную, научно обоснованную правовую базу для проведения аккредитации медицинских учреждений, где должны быть поставлены профессиональные требования:

К аттестации кадров с учетом выполнения ими видов работ;

К используемым технологиям;

К уровню организации рабочих мест и деятельности медицинского учреждения, как в целом, так и на основании видов работ и технологий, на выполнение которых учреждение претендует при получении лицензии;

К оказанию профессионального доверия медицинскому учреждению со стороны профессиональной ассоциации.

Профессиональную основу лицензирования. Реализация систем лицензирования будет в значительной степени более эффективной, если она будет проводиться по следующей схеме:

Первый элемент при лицензировании - аттестация (сертификация) кадров по стандартам;

Второй элемент - аккредитация ЛПУ со стороны профессиональной ассоциации и учреждения, занимающегося подготовкой кадров для отрасли здравоохранения, с учетом требований профессиональных стандартов;

Третий элемент - выдача государственным органом управления лицензии медицинскому учреждению на право заниматься определенными видами деятельности на территории, подведомственной данному органу.

Возможности обоснованного разрешения ситуаций, связанных с конфликтами, включая судебные иски, по поводу оказания медицинской помощи.

Создание правовой основы профилактической направленности формирования потребности населения и государственных органов власти (всех уровней) в охране здоровья и оказании медицинской помощи.

Другие элементы методологии формирования профессиональных стандартов в здравоохранении могут быть представлены в следующей последовательности:

1. Концепция формирования системы профессиональных стандартов.

2. Понятийный аппарат системы профессиональных стандартов и обоснование основных положений его разработки.

3. Применение системного подхода и системного анализа как основных общенаучных методов познания.

4. Разработка алгоритма развития причинно-следственных связей (включая этиологические) и определение их роли и места в формировании, как всей системы профессиональных стоматологических стандартов, так и отдельно взятого стандарта. Включение данного элемента позволит более адекватно распределить степень ответственности юридических и физических лиц в системе медицинской помощи.

5. Оценка количественных и качественных изменений:

В развитии заболевания, его осложнений;

В применяемых технологиях оказания помощи;

В развитии побочных явлений;

В их влиянии на гарантии качества оказания помощи.

6. Оценка степени профессионального риска медицинского персонала ЛПУ с учетом нозологии заболевания, сроков обращения за помощью, степени реализации прав и ответственности юридических и физических лиц, заинтересованных в системе медицинской помощи.

7. Использование метода прогнозирования в оценке вероятности развития процессов и в определении параметров оценки в системе профессиональных стандартов и, в первую очередь, гарантий качества оказания помощи.

8. Определение основных принципов формирования системы профессиональных стандартов.

Перечисленные выше элементы в значительной степени помогут более адекватно обосновать главную цель формирования профессиональных стандартов в здравоохранении - создание системы требований к оказанию медицинской помощи по каждому конкретному случаю заболевания.

Для решения некоторых клинических проблем возникает искушение предсказывать эффекты лечения на человеке без проведения формальных проверок. К сожалению, даже в отношении большинства хорошо изученных заболеваний профессиональные знания еще далеко не полные. Полагаясь только на сегодняшнее понимание механизмов болезни без проведения клинических испытаний, мы можем получить неожиданные сюрпризы. В связи с этим решение методологических проблем формирования профессиональных стандартов в здравоохранении должно соответствовать нескольким формальным процедурам, в частности клиническим испытаниям методик диагностики и лечения заболеваний.

Для того, чтобы определить эффект клинического вмешательства, свойственный только ему, лучше всего распределять пациентов путем, так называемых, рандомизированных контролируемых испытаний, т. е. проводить такие клинические испытания, при которых пациенты распределяются по экспериментальным и контрольным группам произвольно, методом случайного подбора. Однако, произвольный выбор не является гарантией того, что испытываемые группы пациентов будут похожи. Хотя сам процесс произвольного распределения является объективным, результат не обязательно может быть таковым. Различия между группами, хотя и не часто, могут возникнуть по совершенно случайной причине. Этот риск различия между группами может быть особенно велик, если число отобранных произвольно пациентов незначительно. Поэтому формирование стандартных схем обследования и лечения должно строиться на клинических испытаниях достаточного числа наблюдений.

Кроме того, в методологическом плане большое значение должно быть придано положениям и требованиям, устанавливаемым Законом РФ «О стандартизации» и ГОСТу Р 1.5-92, а также включению в разработку методологии таких элементов, как согласие заинтересованных сторон, возможность контроля, обобщение результатов научных разработок, фундаментальных и прикладных исследований и практического опыта в здравоохранении.

В настоящее время ЛПУ в США, чтобы пройти аккредитацию, должны соответствовать 535 установленным стандартам, и число их продолжает расти. Сейчас мы вправе спросить не только о том, «умеют ли врачи и медицинский персонал ЛПУ провести успешный курс лечения больного с таким-то заболеванием?», но и задать следующий вопрос: «Действительно ли используемая лечебная практика содействует оздоровлению пациентов?» Другими словами, разработка нами стандартов с самого начала имела цель повысить качество лечения пациентов - от наличия достаточного по численности персонала до создания системы целесообразного применения медикаментозных средств.

«Сегодня медицинское сообщество стоит перед проблемой оценки соответствия проводимых лечебных мероприятий непрерывному повышению качества. Мы можем располагать необходимой численностью персонала и надежными системами безошибочного применения лекарственных средств, но также хотим знать, идет ли на пользу пациентам «раздутый штат», и действительно ли частота ошибочных медикаментозных назначений заметно снизилась. Эти вопросы прямо направлены на повышение качества медицинской помощи. С развитием аккредитации мы учимся задавать такие вопросы со все большей прямотой» - заметил американский специалист в этой области д-р Питер О’Колер.

Процесс развития системы стандартных требований включает проведение раз в три года (или чаще) инспекционных проверок лечебных учреждений группами экспертов, а также создание комплексной зачетной системы. Хотя аккредитация предполагает оказание помощи больницам в обучении персонала и повышении уровня квалификации медицинских работников, требования, предъявляемые правилами аккредитации, кажутся иногда слишком жесткими. Так, подготовка необходимых документов, которые следовало предъявить инспекторам, и подготовительная работа персонала больницы иногда занимают несколько месяцев и требуют от персонала ЛПУ серьезных усилий.

Стандарты, принятые в США, оценивают все: от систем аварийного энергоснабжения до борьбы с инфекциями, от уровня квалификации медицинского персонала до предоперационной подготовки больного. Все это гарантирует пациенту возможность получить качественную медицинскую помощь.

Д-р Питер О’Колер полагает, что связь оценки качества медицинской помощи с системой стандартизации лучше других осуществил доктор Аведис Донабедиан, известный специалист по проблемам общественного здравоохранения Университета штата Мичиган, разработавший теорию обеспечения качества, которая проста и понятна любому врачу.

Качество медицинской помощи определяется несколькими элементами. Первый элемент - затраты, научное и техническое обеспечение медицинской помощи. Сюда входят все составные практической медицины - от теоретических знаний, на которые опираются специалисты, принимая клинические решения, до медицинского оборудования и инструментов, которые помогают врачам реализовать намеченный план лечения. Практическое применение теоретических знаний, медицинского оборудования и инструментов или, иными словами, форма организации лечебного процесса является следующим элементом, определяющим качество. Кроме того, качество медицинской помощи определяется семью необходимыми «атрибутами». Используя их, можно легко анализировать любые показатели лечебного процесса или качества медицинской помощи. К ним он относил: действенность, эффективность, рентабельность, оптимальность, приемлемость, законность и беспристрастность.

В середине двадцатого века стандартизация из сферы производства стала широко проникать в производство медицинских услуг. Опыт использования стандартов в промышленности показал, что, сколько бы требований и норм ни было включено в стандарт, никогда нельзя быть уверенным в том, что учтены все факторы, определяющие функционирование данного объекта стандартизации в самых разнообразных условиях и в соответствии с индивидуальными нуждами потребителя. Что касается медицины, то надежность системы стандартов медицинской помощи зависит от стольких составляющих, что только их перечисление займет не один час. Как правило, разработкой стандартов на федеральном уровне занимаются коллективы нескольких научно-исследовательских, образовательных и ЛПУ с последующим утверждением результатов работы отраслевым министерством.

Выход из ситуации, связанной с недостаточной надежностью разрабатываемых стандартов, заключается во внедрении аппарата статистики с применением методов теории вероятностей. С помощью математических методов можно решить некоторые проблемы технологической стандартизации медицинских манипуляций, операций, методов терапевтического воздействия, просчитать вероятность наступления осложнений, создать статистические модели прогноза исхода тех или иных видов стандартизованных медицинских технологий и пр. Для эффективного управления КМП во всех без исключения медицинских учреждениях, независимо от их мощности и формы собственности необходима реализация идеологии статистического контроля технологических процессов.

При реформировании отрасли здравоохранения, формирования и интенсивного развития негосударственного сектора ЛПУ, внедрения рыночных механизмов, органы управления здравоохранением должны иметь возможности проведения постоянной оценки уровня и качества работы ЛПУ. В ходе повседневной работы администрация ЛПУ должна принимать во внимание изменения внешнего окружения системы, изменения правовых и экономических механизмов хозяйствования, что должно побуждать ее вносить в деятельность своего учреждения определенные изменения. Для координации изменений и эффективного управления обе руководящие структуры, как органы здравоохранения, так и администрации ЛПУ, должны иметь достаточный уровень статистической информации и не считать ее второстепенной проблемой.

Сегодня имеется острая необходимость определения основных направлений стратегии развития статистических систем для ЛПУ и технических возможностей систематического наблюдения за оказанием медицинских услуг на основе стандартизации.

Для стандартизации статистических информационных потоков в системе медицинской помощи населению региона давно назрела необходимость создания в органах управления здравоохранением постоянно действующих групп специалистов, призванных определить, какой информацией следует обмениваться между разными уровнями управленческих структур и по какой технологии последняя должна передаваться и обрабатываться на различных уровнях управления. При этом, следуя основным требованиям статистических форм, необходимо определить, каким образом все участники будут использовать имеющиеся источники информации, чтобы определить порядок действий, который фактически имеет много общего как для регионального, так и для муниципального уровней управления.

Для реализации системы стандартизации в здравоохранении следует предпринять исчерпывающие меры по формированию информационных потоков из негосударственных ЛПУ, поскольку виды и объемы услуг и их качество сегодня полностью выпали из-под контроля управляющих структур в большинстве территорий ДВФО. Весь государственный контроль качества медицинской помощи негосударственных ЛПУ сосредоточился на формальном механизме выдачи лицензий…, что в реальной ситуации на обеспечение качества услуг не работает. Настало время осознать важность формирования стандартных статистических форм как источника оценки производителей медицинских услуг негосударственного сектора.

Интеграция статистических данных призвана помочь при принятии решений о размещении финансовых ресурсов, обеспечивающих программу государственных гарантий в ЛПУ территориального здравоохранении и ЛПУ ведомств, а также при выборе наиболее эффективных решений в области финансирования видов и объемов медицинских услуг, оказываемых в негосударственном секторе здравоохранения. Недостаточно измеряемое, нестандартное, неопределенное поле деятельности ведомственных и частных ЛПУ создает условия для злоупотреблений в формировании тарифов на медицинские услуги населению в сторону их завышения при формировании тенденций к снижению уровня качества производимых медицинских услуг.

Изменение социально-экономических отношений в российском обществе в течение последних 15 лет порождает предпосылки для формирования новой модели хозяйствования в рыночных условиях. Эти изменения требуют новых подходов как со стороны производителей, так и потребителей медицинских услуг, в основе которых должны лежать именно профессиональные стандарты, определяющие требования к каждому участнику в системе оказания и получения медицинской помощи. При этом первостепенное значение должно быть придано новым технологиям, являющимся результатами научно-технического прогресса, причем не только в России, но и за рубежом в экономически развитых странах. Эти стандарты устанавливают новые требования к организации работы ЛПУ, к формированию новых отношений в системе распределения труда и т.п.

Изменение структуры хозяйственного механизма управления большинством ЛПУ выдвигает на первый план стандартизации те элементы, которые ранее вообще не рассматривались, в частности элементы менеджмента (управления) качеством услуг, организационное обеспечение медицинских технологий, управление ресурсами (медицинскими, экономическими, кадровыми) и формирование блоков (стандартов) оценок.

Стандартизация этих элементов более динамична и поэтому возможности их учета и реализации в условиях рынка являются более адекватными содержанию деятельности врачей, руководителей и ЛПУ в целом в современных условиях. Это формирование организационной структуры ЛПУ и определение условий кооперации и специализации труда, и подготовка, и аттестация кадров. И именно в блоке организационных элементов профессиональные стандарты в медицине, составленные на предмет аккредитации ЛПУ, будут определять его организационную структуру, структуру управления и т.п.

В ЛПУ все больше используется технологического оборудования, расходных материалов, медикаментов и т.п., произведенных в экономически развитых странах в рамках реализации международных стандартов. В условиях рынка и в связи с модернизацией технологий производства медицинских услуг в значительной мере меняются функции персонала, меняется психология и поведение персонала с ориентацией последних на повышение ответственности за качество помощи конкретному больному конкретным работником. Изменение психологии и поведения ориентирует профессионально подготовленных врачей на выполнение действий в рамках международных стандартов, ограничивающих степень профессионального риска при производстве услуг.

Важную роль профессиональные стандарты выполняют в формировании экономического и правового мышления медицинского персонала в условиях рынка. Оперируя системой профессиональных стандартов, организаторы производства медицинских услуг смогут оказывать стимулирующее действие на руководителей органов государственной власти при формировании ими законодательной основы по организации здравоохранения, по проведению мероприятий при создании программ первичной профилактики распространенных заболеваний. Четкое установление профессиональных требований к поведению населения, с ориентацией его на соблюдение правил личной гигиены и своевременность обращения к врачу будут способствовать и изменению социально-психологических отношений в системе врач-больной, а также повышению престижа врача и росту уважения к нему со стороны пациентов.

Естественно, что проблема стандартизации – это не национальная и, тем более не региональная проблема, поскольку в настоящее время формируется международная интеграция по производству товаров и услуг, что требует значительных усилий по стандартизации. Эти проблемы решает Международная организация стандартизации, формируя серии международных стандартов качества в различных отраслях деятельности человека. В настоящее время многие современные стандарты ИСО в России переведены в соответствующие ГОСТы и используются достаточно широко в различных областях народного хозяйства, в том числе и в здравоохранении.

Радикальный подход к качеству в здравоохранении на основании повсеместной стандартизации оставляет место для множества сложных вопросов. Спецификации совершенствования технологических процессов в медицине – это то же самое, что стандартизация или нет? Не вступает ли мышление категориями стандартизации процессов производства медицинских услуг укоренившейся практике оценки работы по конечным результатам? Как изменить организационную структуру ЛПУ, чтобы в ней было место для непрерывного повышения качества? Нужно ли что-то менять в организациях, которые и так искренне стремятся к повышению качества?

Тут, с одной стороны, основные трудности ложатся на плечи врачей и руководителей отрасли, а с другой стороны открывается прекрасный шанс проявить себя. Самой трудной для реализации в обозримом будущем проблемой будет создание атмосферы взаимопонимания и партнерства между производителями медицинских услуг, плательщиками и пациентами. Врачи могут привнести в медицину неоценимые знания в области новых методов стандартизации, поскольку они лучше, чем кто бы то ни было, знакомы с организацией труда в учреждениях здравоохранения.

Началом стандартизации медицинской помощи в России можно считать приказ Минздрава РСФСР от 16.10.1992 № 277, которым было утверждено «Временное положение о медицинских стандартах (нормативах) Министерства здравоохранения Российской Федерации».

В настоящее время вступил в силу Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», согласно которому «медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи...» (п. 1 ст. 37).

Также определено понятие «стандарт медицинской помощи », которое не следует путать с понятием «порядок оказания медицинской помощи».

Порядок оказания медицинской помощи (далее – порядок) – это последовательность действий, обоснованная клиническими рекомендациями и протоколами лечения, для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий.

Медико-экономический стандарт медицинской помощи – это имеющий фиксированную стоимость набор медицинских услуг, лекарственных средств и медицинских материалов, необходимых для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий пациенту с установленным диагнозом.

Развитие системы стандартов оказания медицинской помощи внесено в Концепцию развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года: «Одним из основных факторов создания системы качественной и доступной медицинской помощи является наличие единых для всей территории Российской Федерации … стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально-значимых заболеваниях и патологических состояниях.

Выполнение стандартов медицинской помощи должно быть гарантировано гражданам на всей территории Российской Федерации.

Создание стандартов медицинской помощи позволит рассчитать реальную стоимость медицинских услуг в каждом субъекте Российской Федерации, определить затраты на реализацию государственных и территориальных программ медицинской помощи населению, рассчитать необходимое лекарственное обеспечение этих программ (список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств), обосновать подушевые нормативы финансирования и оптимизировать варианты проведения реструктуризации сети учреждений здравоохранения.

Стандарты оказания отдельных видов медицинской помощи выступают основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, соответствующих современному уровню развития медицины и обязательных к исполнению.

Одним из главных элементов обеспечения качества следует рассматривать разработку профессиональными сообществами (ассоциациями) клинических рекомендаций (руководств), содержащих сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов, которые будут служить основой для разработки стандартов медицинской помощи, индикаторов качества лечебно-диагностического процесса».

В странах, признанных передовыми в области организации здравоохранения, среди которых лидером считается Австралия, в настоящее время под стандартами медицинской помощи понимаются планы ведения пациентов (критические пути, клинические руководства, карты, протоколы – в литературе встречается более 30 различных терминов), основанные на клинических рекомендациях национальных и мировых профессиональных организаций (Standard treatment guidelines, Clinical guidelines, Practice guidelines).

Ближайшим аналогом стандартов являются клинические пути (Clinical Pathways), разрабатываемые и публикуемые национальными и международными медицинскими ассоциациями и адаптируемые конкретными медицинскими учреждениями для собственного использования. В частности, наличие документированных клинических путей является обязательным условием международной комиссии для аккредитации медицинского учреждения Joint Commission International (JCI). Для экономического планирования клинические пути не используются.

Основной задачей этих документов является обеспечение соблюдения единых подходов к лечению заболеваний, улучшение результатов лечения и, конечно, контроль качества медицинской помощи.

Иными словами, эти «стандарты» используются только для определения медицинских составляющих лечебно-диагностического процесса. Для экономического анализа (расчета бюджетных показателей здравоохранения и контроля его адекватности современным условиям, оплаты медицинских услуг), как правило, используется система «Диагностически родственные группы» (DRG).

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года, в России планируется переход на одноканальную систему финансирования, что, безусловно, потребует введения и в нашей стране вышеуказанной системы (в России – клинико-статистические группы, КСГ).

Основная проблема реализации данной системы в Российской Федерации заключается в том, что для использования DRG (КСГ) должна постоянно собираться и анализироваться актуальная медицинская статистика по случаям заболеваний (пролеченным пациентам), оказанным при их лечении медицинским услугам, а также детальная и объективная информация о затратах медицинских учреждений на лечение этих заболеваний.

Информация, доступная сейчас (статистические талоны и карты, статистические отчеты лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), бухгалтерские отчеты и проч.), возможно, и отвечает каким-то потребностям органов государственного управления, но не может быть использована для адаптации DRG к условиям Российской Федерации, особенно в отсутствие единых справочников медицинских, в частности диагностических, услуг.

Общим принципом структуры большинства зарубежных справочников является понятная и простая система поиска услуги. Кроме того, особое внимание уделяется исключению дублирования услуг, т. к. эти справочники используются в т. ч. для финансовых расчетов, в которых очень важны точность и однозначность.

В США Американской медицинской ассоциацией (негосударственной профессиональной организацией) при участии врачей и сотрудников медицинских учреждений, отвечающих за выставление счетов, разработан и поддерживается справочник услуг – Current Procedural Terminology (CPT), который используется:

Для контроля и оплаты счетов за оказанные услуги;

Сбора и анализа данных о затратах на оказание услуг врачами и медицинскими учреждениями, что, в свою очередь, позволяет получить информацию для обоснования цен на услуги.

В справочнике СPT применены понятные принципы классификации, которые зависят от содержания раздела и порядка работы соответствующих специалистов. Например, хирургические процедуры объединяются по анатомическому принципу, лучевая диагностика – по видам используемого оборудования (ультразвуковое исследование (УЗИ), рентген, компьютерная томография и т. д.), а лабораторная диагностика – по видам исследований.

Очень подробно поясняется, в каких случаях какие услуги нужно использовать, имеются широкие возможности поиска по нескольким признакам (даже в бумажной версии справочника возможен поиск как по разделам, так и по алфавиту). Наличие системы модификаторов (дополнительных кодов) позволяет учесть особенности оказываемых услуг, что особенно востребовано для хирургических вмешательств.

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Австралии, называемой Medicare, для учета и оплаты услуг, оказанных пациентам, используется единый справочник услуг и цен на услуги Medicare Benefi ts Schedule (MBS), который поддерживается и ежемесячно обновляется Комиссией по медицинскому страхованию (Health Insurance Commission, HIC) – аналогом российского Фонда ОМС. Вся информация, имеющаяся в справочнике, доступна в сети Интернет как врачам, так и пациентам.

В отечественном здравоохранении ситуация обстоит следующим образом. В 2001 г. приказами Минздрава России от 10.04.2001 № 113 и от 16.07.2001 № 268 были введены в действие отраслевые классификаторы «Простые медицинские услуги» и «Сложные и комплексные медицинские услуги», а 12 июля 2004 г. на основе этих классификаторов формально (за подписью заместителя министра здравоохранения и социального развития) утверждена Федеральная номенклатура работ и услуг в здравоохранении (далее – Номенклатура), которая и используется сегодня в большинстве регионов страны, в т. ч. при создании стандартов.

Часть документа, относящаяся собственно к медицинским услугам, включает разделы «Простые медицинские услуги» и «Сложные и комплексные медицинские услуги». Для построения Номенклатуры была выбрана так называемая ICPM (International Classification of Procedures in Medicine), которая предлагалась Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) ее членам в 1978 г., но «к 1989 г. работы по развитию этого справочника были практически остановлены из-за его неадекватности быстрому развитию медицинских технологий» (цитата с сайта ВОЗ).

Номенклатура включает как перечень (справочник) услуг, так и классификатор (т. е. объединение услуг в логически связанные группы). К достоинствам Номенклатуры относится в первую очередь единая система классификации. Из основных недостатков Номенклатуры прежде всего следует отметить неудобство ее использования в силу следующих причин.

Во-первых, отсутствует четкое определение различий между простыми и сложными услугами. Например, непонятно, на основании чего приемы и консультации врачей отнесены в раздел сложных медицинских услуг, а операции (даже весьма сложные, которые могут быть разбиты на элементы вопреки определению, приведенному в Номенклатуре) – в раздел простых. При этом по многим позициям имеется много пересечений между классификаторами простых, сложных и комплексных услуг – фактически это два справочника, с разной структурой, в которых используются одни и те же термины.

Во-вторых, во многих случаях сложившаяся практика приносится в жертву единству структуры. Так, например, присутствие анатомической классификации во всех разделах приводит к неожиданным результатам в лабораторных исследованиях, где анатомия роли не играет, а играет роль тип исследования. Таким образом, игнорируется сложившийся и широко применяемый принцип классификации лабораторных исследований по типам, таким как гематология, биохимия, серология и т. п.

В-третьих, присутствует неравномерность выделения услуг: например, элементарные действия, проводимые любым врачом, при любом осмотре, – сбор жалоб, пальпация, перкуссия и т. п. разделены не только по специальности врача, но и по конкретным заболеваниям («пальпация при патологии органов иммунной системы» и «пальпация общетерапевтическая» в осмотре врача-аллерголога).

В-четвертых, используются излишне абстрактные названия, например «Регистрация звуковых сигналов, издаваемых или отражающихся органами или тканями» вместо «Услуги УЗИ».

Состав услуг Номенклатуры не отвечает требованиям сегодняшнего дня, т. к. отсутствует система ее сопровождения и обновления, в т. ч. в электронном виде.

Разработанный на основании приказа Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 07.04.1999 № 152/57 «Об отраслевых городских классификаторах единого информационного пространства системы здравоохранения г. Москвы» Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС (далее – Реестр) используется для расчетов между ЛПУ и страховыми компаниями в рамках ОМС в г. Москве.

Названия услуг в Реестре привычны и понятны российским врачам и организаторам здравоохранения. Указание для каждой услуги ее трудоемкости в условных единицах трудозатрат (УЕТ) дает возможность обоснования цены. Реестр поддерживается централизованно и доступен всем заинтересованным организациям в виде базы данных на сайте www.sonsi.ru .

В то же время отсутствие понятной системы классификации, слишком подробное разделение услуг (по методике, по месту оказания, по видам анализаторов и т. п.) и их дублирование создают значительные проблемы при использовании данного справочника.

Одним из основных условий возможности расчета плановой стоимости стандарта является определение стоимости элементов наполнения стандарта, что, в свою очередь, требует наличия предметного справочника, включающего услуги, препараты и расходные материалы. К каждому предметному справочнику необходим прейскурант, в котором указывается цена соответствующего элемента наполнения стандарта в заданный период времени. Поддержку предметного справочника и соответствующего ему прейскуранта могут осуществлять различные люди или организации.

Что же понимается под «услугой» как основным понятием любого справочника? Услуга – это любая медицинская или иная помощь, оказываемая пациенту. Оказание услуги подразумевает получение определенного результата и затраты ресурсов. В справочник включаются все услуги, которые могут быть оказаны пациентам при получении ими медицинской помощи.

В Реестре зарегистрировано более 400 услуг приемов и консультаций специалистов с подробным делением по специализации врача (терапевт, хирург, гастроэнтеролог и т. п.), виду приема (первичный, повторный, профилактический, диспансерный и т. п.), месту приема (на дому, в КДЦ, в стационаре и т. д.). При этом для большинства из них одинаковы трудозатраты, измеряемые в УЕТ, и, с точки зрения использования ресурсов, разница между этими услугами практически отсутствует.

В американском справочнике CPT приемы и консультации специалистов не разделяются по специальности врача и месту оказания медицинской помощи. Единственным критерием отличия является время, затраченное врачом на прием. В разделе «Приемы и консультации пациентов» этого справочника перечислены всего четыре услуги: код 9912 – прием до 10 мин, код 9913 – от 10 до 15 мин, код 9914 – от 15 до 25 мин, код 9915 – более 25 мин.

Другой пример из той же области – применение принципа разделения услуг по методике их оказания. Один и тот же результат можно получить, используя различные методы. Так, общий анализ крови может быть выполнен вручную либо на том или ином автоматическом анализаторе. В Реестре разные методы выполнения гематологического исследования и его составляющих на различных анализаторах, различными способами считаются разными услугами. Всего в справочнике указано более 20 услуг, относящихся к данному анализу.

Для сравнения, в австралийском справочнике MBS содержится всего три услуги, имеющих отношение к общему анализу крови. Они различаются набором показателей (т. е. результатом): краткая формула (3 показателя), развернутая формула и отдельная услуга по подсчету ретикулоцитов. При этом подчеркивается, что определение показателей может выполняться любым методом.

Считаем, что разделение услуг в справочнике по методике их оказания нецелесообразно, т. к. это ведет:

К неоправданному увеличению количества услуг;

Проблемам при подготовке стандартов (если стандарт предусматривает выполнение общего анализа крови, то какую услугу из имеющихся двадцати нужно указать?);

Созданию предпосылок для искажения статистических и финансовых показателей за счет того, что ЛПУ, выполняющие, например, исследования на анализаторе, имеют возможность включить в счет услуги по измерению отдельных показателей, якобы выполненному методом ручного подсчета, т. к. в этом случае суммарная стоимость выше.

Объективными показателями возможности оказания услуг являются наличие квалифицированного персонала, оборудования, помещений и выполнение других условий, обязательных для оказания заявленных видов медицинской помощи.

Оценить соответствие ЛПУ установленным требованиям возможно при наличии описанной и утвержденной технологии выполнения услуги (технологической карты) с обязательным указанием ключевых элементов методики, включая ее хронометраж. Справочник технологий может являться составной частью (одним из разделов) справочника услуг.

Целесообразно разделение услуг по результату услуги, с описанием ожидаемого результата, а также с указанием обязательных требований к оказанию каждой услуги, что в дальнейшем может быть использовано для аккредитации ЛПУ.

Сбор медицинских статистических данных и статистический анализ выполнения тех или иных услуг при оказании медицинской помощи позволяют не только определить текущее состояние отрасли, но и планировать потребность в материальных и кадровых ресурсах.

Правильно составленный справочник услуг, не допускающий двойственного толкования используемых в нем терминов, дает возможность наладить сбор статистических данных, в т. ч. с использованием информационных систем.

Система классификации услуг подразумевает объединение услуг в разделы по принципу наличия или отсутствия каких-либо признаков. Для одного и того же справочника могут существовать и поддерживаться несколько альтернативных систем классификации, тем не менее в большинстве справочников используется единая система. Вероятно, это связано с высокими трудозатратами на поддержание альтернативных систем.

Наиболее часто используются следующие принципы классификации услуг:

По органам и системам (анатомический). Как правило, применяется для хирургических операций, исследований лучевой диагностики, анестезиологического пособия;

Типам исследований. Эта классификация исторически сложилась для лабораторных исследований (гематология, биохимия, серология и т. д.) и продолжает формироваться по мере появления новых лабораторных методов;

Типу используемого оборудования. Применяется для лучевых методов диагностики, включая УЗИ, компьютерную томографию, магниторезонансную томографию и т. п.;

Степени инвазивности (для хирургических вмешательств).

В справочнике должна быть предусмотрена возможность добавления свойств услуги.

Принципы построения справочника лабораторного оборудования во многом должны быть аналогичны применяемым к справочнику лекарственных средств, но необходимо учитывать следующие особенности изделий медицинского назначения и их классификации:

Для некоторых видов медицинских изделий (например перевязочных материалов) существует много конкретных наименований. Использование в стандарте конкретных наименований и цен на такие медицинские изделия нецелесообразно. Более продуктивно указание в стандарте вида медицинского изделия и цены вида медицинского изделия;

Некоторые изделия, принадлежащие к одному виду (например гематологические анализаторы), могут существенно отличаться по потребительским свойствам и, таким образом, для оказания какой-либо услуги могут быть использованы только одно или несколько изделий определенного вида. В таком случае необходимо предусмотреть возможность указания в стандарте конкретного медицинского изделия или нескольких альтернативных медицинских изделий;

5.2. Общие подходы к стандартизации в здравоохранении

Концепции стандартов или эталонов качества медицинской помощи населению лежат в основе методов анализа КМП. Стандарты могут быть выражены по-разному, и иметь достаточное число модификаций в зависимости от того, какие элементы (компоненты, аспекты, параметры и т.д.) системы медицинской помощи измеряются, в какой очередности, каким образом, какова взаимосвязь между тем, что измеряется, и тем, что считается адекватным. Некоторые элементы процесса оказания медицинской помощи измеряются в номинальной форме, т.е. стандарт выражен в проценте случаев, в которых этот элемент присутствует или отсутствует.

Для эффективного управления качеством медицинской помощи во всех без исключения ЛПУ, независимо от их мощности и формы собственности, необходима реализация идеологии СКТП - статистического контроля технологических процессов.

С позиций стандартизации, видимо, не следует рассматривать вопросы удовлетворения индивидуальных запросов каждого потребителя медицинских услуг. Регламентация технологий с этих позиций сегодня просто невозможна. Стандарты, которые бы учитывали все индивидуальные запросы, следует отнести к категории «идеальных стандартов».

В последние годы создание стандартов из прерогативы медицинских работников постепенно трансформируется в коллективное творчество врачей, экономистов, математиков-системщиков, причем последние стали изучать здравоохранение как быстро растущего потребителя валового национального продукта, и с помощью стандартизации пытаются снизить расходы системы здравоохранения. На основе национальных стандартов создается механизм международной стандартизации через Международную организацию стандартов. Большинство развитых стран принимают международные стандарты за основу, вносят в них необходимые коррективы, зависящие от национальных особенностей.

В результате активной деятельности по стандартизации медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом за последние десятилетия разработаны и внедрены сотни и тысячи различных стандартов. В силу того, что стандартизация в здравоохранении важна с точки зрения обеспечения анализа качества медицинской помощи, а число стандартов велико, следует общую характеристику стандартов представить в виде классификатора. По нашему мнению, для практического применения наиболее целесообразно классифицировать стандарты по следующим направлениям:

По обязательности выполнения требований различают:

рекомендательные стандарты (стандарты в виде методических рекомендаций, инструктивных писем и т.　 п., выполнение которых не требует жесткого следования одной раз и навсегда утвержденной методике, в их исполнении возможны варианты);
законодательные стандарты (стандарты в виде законов, постановлений, приказов и т.　 п., обязательность выполнения которых приравнивается к силе закона).

По уровню и общей иерархии системы применения различают:

локальные (стандарты, применяемые в одном или нескольких ЛПУ, или в пределах управления здравоохранения города, района);
региональные (стандарты, применение которых ограничено регионом);
национальные (стандарты, применяемые на уровне государства);
международные (стандарты, применяемые на международном уровне).

По видам различают следующие стандарты:

Стандарты на ресурсы здравоохранения (стандарты, в которых содержатся требования к основным фондам ЛПУ, кадрам, финансам, к используемым медикаментам, оборудованию и пр.). Стандарты на ресурсы здравоохранения разработаны достаточно глубоко и часто имеют силу закона, многие из них имеют национальный и даже международный уровень.
Стандарты организации медицинских служб и учреждений (стандарты, в которых содержатся требования к системам организации эффективного использования ресурсов здравоохранения). Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем контроля качества и безопасности медицинской помощи.
Технологические стандарты (стандарты, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи). Они могут носить рекомендательный и законодательный характер и использоваться как локальный, территориальный и национальный стандарт.
Стандарты программ медицинской помощи (эти стандарты регламентируют проведение комплекса мер, осуществляемых для отдельных групп населения, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии, условиям труда и пр.). Как правило, эти программы являются законодательным стандартом.
Медико-экономические стандарты (эти стандарты сочетают в себе стандарт диагностики лечения в сочетании со стоимостью медицинских услуг). Они чаще могут носить рекомендательный характер и используются как локальные.
Комплексные стандарты (набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов организационных программ, регламентирующих деятельность определенной медицинской специальности или службы). В качестве примера комплексного стандарта можно рассматривать работу регионального МНТК «Микрохирургия глаза» в г. Хабаровске.

Наиболее распространенным и востребованным стандартом для оценки медицинской и экономической эффективности сегодня в мире признана система диагностически родственных групп (Diagnosis Related Groups - DRG). Эта система появилась в США, когда возникла проблема оплаты медицинской помощи по программе для пожилых людей (MEDICARE) и программе для малоимущих (MEDICAID).

Группа исследователей из Йельского университета под руководством проф. Роберта Фиттера создала систему классификации пациентов по группам, одинаковым по характеру патологического процесса и уровню потребления больничных ресурсов, следовательно, и по стоимости лечения. Им удалось с помощью оригинальной программы группировки данных о госпитализации на ЭВМ (интерактивная система «autogrup») реализовать идею формирования однородности DRG. Если в начале работы реализовывалась идея оценки сроков лечения и определения стандартов в работе организаций профессионального контроля, то в последующем формирование групп производилось по преимущественно медико-демографическим и, в меньшей степени , по клиническим признакам. Основной принцип группировки базировался на том, что сроки лечения рассматривались в качестве зависимой переменной от основного диагноза, наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний или осложнений, возраста, пола, проведения хирургических операций.

Система создана на основе анализа нескольких миллионов медицинских документов больных, каждой DRG присвоен весовой коэффициент сложности лечения пациентов, что позволяет определить уровень использования ресурсов и стоимость лечения (Cost Weight).

Система DRG широко используется в США, некоторых странах Европы, Азии и Австралии для сравнительного анализа деятельности больниц на региональном, национальном и международном уровнях. В Европе несколько международных организаций (Совет Европы, Организация экономического сотрудничества и развития, Европейское бюро ВОЗ, Европейский союз, Европейский комитет по системам классификации больных и Европейский комитет по стандартизации) стимулируют исследования по внедрению DRG в практическую деятельность больниц, кроме того, начали работать два международных проекта по изучению внедрения системы DRG в Европе - проекты Case Mix and Severity и Case Mix and Resource Management. Во Франции DRG получили наименование однородных групп пациентов (Groups Homogenes de malades). Министерство социального развития утвердило применение собственного классификатора объединенных нозологий для формализации эпикризов и перехода за счет этого к автоматизированной обработке медицинской информации. С помощью сопоставления потоков информации о госпитализации в сгруппированном виде и характеристик использования больничных ресурсов появилась реальная возможность эффективного использования последних. Эта система носит название PMSI (Le projet de medicalisation du systeme d`information).

Похожие проекты внедряются в Швейцарии, ФРГ, Бельгии и других странах. В Японии в основу классификатора положены не нозологические критерии, а лечебно-диагностические процедуры, измеренные в баллах (1 балл по стоимости примерно равен 10 иенам). В Англии подобного рода информационная система разрабатывается в рамках проекта CASPE (Clinical Assountability Science Planning and Evaluation Research) в Лондонском институте гигиены и тропической медицины с целью адаптации американских методик. Результаты подтвердили возможность перехода к использованию DRG в автоматизированной системе контроля качества и эффективности.

Сам принцип построения системы DRG является отражением национальной системы оказания медицинской помощи США, и механический перенос этой системы в другую страну невозможен. Однако основой для разработки национальных версий DRG служит классификация, разработанная и принятая в США в 1982 году. Принимая во внимание различную стоимость лечения пациентов хирургического и терапевтического профиля, большинство ОДК- основных диагностических категорий разделено на два класса - хирургический и терапевтический, где DRG хирургических больных определяется объемом оперативного вмешательства, DRG терапевтических　- по основному диагнозу при поступлении в больницу. При производстве нескольких операций затраты определяются по стоимости наиболее сложной из них, а степень сложности определяется по специально созданному классификатору.

Управление и стандартизация

Трансформация государственной системы управления здравоохранением в России, системы ранее действующих жестких вертикальных отраслевых систем централизованного ресурсного обеспечения (финансового, лекарственного, материально-технического и др.) поставили ЛПУ лицом к лицу с рыночной системой предложения ресурсов. Это автоматически потребовало от ЛПУ интенсивного создания собственных систем маркетинга, мониторинга, статистического анализа, прогнозирования, оперативного принятия оптимальных ресурсосберегающих решений и т.п. Каждый из них на своем уровне должен сегодня выстраивать свою стратегию по нескольким направлениям. В том числе:

 В прогнозировании потребности населения в медицинской помощи по ее видам, объемам, географического положения и медико-демографической ситуации, структуры населения и т.п.;

 Определения своих возможностей в гарантированном удовлетворении имеющимися медицинскими технологиями прогнозируемого спроса на медицинскую помощь при условии соблюдения прав населения на ее доступность, своевременность и качество;

 В определении своих потребностей в соответствующих ресурсах при обеспечении принятых объемов медицинской помощи (кадрами, медицинским и вспомогательным оборудованием, лекарственными средствами, материалами и т.п.), с тем чтобы, в свою очередь, оценить соответствие сформированного спроса предложению (возможностям) рынка медицинских услуг для его удовлетворения;

 В оценке адекватности поступающих финансовых ресурсов для выстраивания своей политики как в привлечении альтернативных источников для выполнения своих программ, так и в ликвидации причин неэффективного их использования.

Все указанные аспекты стратегии несут в себе извлечение и обработку огромного количества соответствующей, заранее стандартизованной, достоверной как внутренней, так и внешней информации. Это также требует расчета и поиска удовлетворения потребностей в информационном обеспечении выбранных стратегий соответствующими кадровыми, программно-техническими и др. ресурсами. Таким образом, неотвратимо возникает спрос каждого субъекта управления здравоохранением на каждом уровне на эти виды стратегических ресурсов долговременного и многократного использования.

Отсутствие соответствующей подготовки и опыта руководителей медицинских учреждений в создании и ведении новых технологий управления, порождают множество дополнительных проблем.

При наличии скудных интеллектуальных и финансовых собственных ресурсов ЛПУ либо отказываются от реформ, либо прибегают к упрощенным «косметическим» методам решения таких наукоемких и затратных проблем, к каким относятся современные технологии управления качеством продукции. Иногда они интегрируются в корпорации субъектов (не только здравоохранения) одного уровня по горизонтали на соответствующей правовой основе и при координации соответствующими ассоциациями пользователей для более эффективного использования части своих ресурсов. Отдельные их них вынуждены переносить решение сложных проблем снова «наверх». В последнем случае следует понимать, что необходимым условием здесь становится делегирование управленцам здравоохранения стратегических фундаментальных технологических, технических, методических и правовых разработок в виде отраслевых систем долгосрочного планирования, стандартизации, информатизации и т.п.

Отсутствие выверенной стратегии в любой системе может, с равной вероятностью, переводить ее из одного экономического тупика в другой, поэтому задачи эффективного реформирования системы управления качеством медицинской помощи населению Хабаровского края, по нашему мнению, могут оказаться неподъемными для управляющих структур отрасли. Это связано с тем , что сбор и анализ информации для осуществления эффективного управления службой проводится в рамках давно устаревших критериев и «правил» без применения современных средств коммуникаций. Однако применение компьютерной техники и современных средств связи в современных условиях решают только часть требований к тактической управляющей информации.

Следует заметить, что процессы нахождения исходных первичных данных являются ключевыми при создании систем управления качеством производства продукции, ибо они обеспечивают главные показатели информации – оперативность ее изначального формирования, достаточность, распознаваемость и непротиворечивость. Эффективность функционирования информационных систем напрямую зависит от стандартизации не только систем измерения и принятия решений, но и самих процессов управляемой системы и их показателей.

Стандартизация по определению ИСО есть деятельность, заключающаяся в нахождении решений для повторяющихся задач в сфере науки, техники, экономики и др., направленных на достижение оптимальной степени упорядоченности в определенной области.

Совокупность субъектов, представляющих медицинскую помощь населению, в частности система ОМС, а также другие структуры, прямо или косвенно связанные между собой, нуждаются в информации, во многом сходной по содержанию и структуре, но добываемой ими в настоящее время без должной координации. В этой связи вопросы стандартизации выходят по своей значимости на ведущее место в управлении системой медицинской помощи населению.

Таким образом, стандартизация необходима:

 для реализации преемственности результатов диагностических и лечебных технологий, выполненных в различных ЛПУ;

 для сравнения результатов диагностических и лечебных технологий, выполненных в других аналогичных ЛПУ и в других территориях;

 для адекватности статистики как инструмента регулирования стандартов по результатам его применения и т.д.

Необходимо точно определить, какие данные нужны и почему необходимо иметь подробные модели объектов, процессов, обеспечения и результатов, нужно знать не только об отклонениях качества результатов от заданных значений, а также указать технологические причины ошибок и дефектов для внесения необходимых корректив.

Однако высококачественной информации, например, о результатах экспертизы КМП и выработки управляющих решений недостаточно для существенного повышения качества и эффективности медицинской помощи. Необходимо обеспечить способность системы медицинской помощи (ее элементов) к регулированию и управляемости через реформирование (замену) неуправляемых элементов. Например, снижение качества работы системы прогнозируется в случаях, если субъект или его подразделение некомпетентны или не заинтересованы в достижении высоких результатов. Это имеет место в реальной ситуации, сложившейся в отрасли здравоохранения Хабаровского края в последние годы, когда эксперты территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций выполняют ежегодно многие десятки тысяч экспертиз, затрачивая значительные финансовые ресурсы на ее проведение, ни на шаг не продвинулись по пути улучшения качества медицинских услуг застрахованным.

Реализацию законодательной основы охраны здоровья граждан РФ.

 с атипичными случаями течения заболевания;

 с неадекватной реакцией организма пациента на используемые медикаменты и расходные материалы;

 с трудностями в постановке прогнозов течения заболевания и/или его осложнений, чаще всего связанных с несвоевременным обращением пациента за помощью и отсутствием медицинской, социальной и экономической ориентации населения на профилактику заболеваний и сохранение собственного здоровья.

 к аттестации кадров с учетом выполнения ими видов работ;

 к используемым технологиям;

 к уровню организации рабочих мест и деятельности медицинского учреждения, как в целом, так и на основании видов работ и технологий, на выполнение которых учреждение претендует при получении лицензии;

 к оказанию профессионального доверия медицинскому учреждению со стороны профессиональной ассоциации.

 первый элемент при лицензировании - аттестация (сертификация) кадров по стандартам;

 второй элемент - аккредитация ЛПУ со стороны профессиональной ассоциации и учреждения, занимающегося подготовкой кадров для отрасли здравоохранения, с учетом требований профессиональных стандартов;

 третий элемент - выдача государственным органом управления лицензии медицинскому учреждению на право заниматься определенными видами деятельности на территории, подведомственной данному органу.

1. Концепция формирования системы профессиональных стандартов.

2. Понятийный аппарат системы профессиональных стандартов и обоснование основных положений его разработки.

3. Применение системного подхода и системного анализа как основных общенаучных методов познания.

5. Оценка количественных и качественных изменений:

 в развитии заболевания, его осложнений;

 в применяемых технологиях оказания помощи;

 в развитии побочных явлений;

 в их влиянии на гарантии качества оказания помощи.

8. Определение основных принципов формирования системы профессиональных стандартов.

Естественно, что проблема стандартизации – это не национальная и , тем более не региональная проблема, поскольку в настоящее время формируется международная интеграция по производству товаров и услуг, что требует значительных усилий по стандартизации. Эти проблемы решает Международная организация стандартизации, формируя серии международных стандартов качества в различных отраслях деятельности человека. В настоящее время многие современные стандарты ИСО в России переведены в соответствующие ГОСТы и используются достаточно широко в различных областях народного хозяйства, в том числе и в здравоохранении.

Анализ внедрения системы управления качеством в медицинской организации на примере деятельности ЦКБ РАН Гончаров Н.Г. Лукъянцева Д.В. Центральная клиническая больница Российской академии наук кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья Российской медицинской академии последипломного образования КАК ИЗМЕРИТЬ КАЧЕСТВО? Сравнить произведенный продукт с эталоном Качество - «степень с которой совокупность неотъемлемых характеристик объекта (услуг) выполняет требования потребителей и нормативных документов» (ISO 9000:2005 «Системы менеджмента качества – Основные положения и словарь») но в медицине это плохо работает ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Правильное решение медицинского работника по поводу невыполнения «излишней» манипуляции может вступить в острое противоречие с ожиданиями пациента, который уверен в ее необходимости – субъективность суждений, нужны объективные критерии Не возможность оценить человеческую жизнь – она бесценна Таким образом, только соблюдение требований, установленных нормативными документами, позволит специалисту качественно выполнять свою работу и предоставлять качественные услуги (в том числе медицинские) – качество на каждом рабочем месте Нормативное обоснование создания системы управления качеством в медицинской организации ПРАВОВОЙ ВАКУУМ(1) ДОКУМЕНТЫ КАСАЮТСЯ ЛИШЬ ВОПРОСОВ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ДЕКЛАРИРОВАНИЕ ЗАКОН РФ от 01.06.91г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (с изм. и доп.) – ст.15 « … Страховая медицинская организация обязана: …. контролировать объемы, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями заключенного договора; …» Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22.07.93г. №5487-1, с изм. и доп.) – ст. 5 « … Полномочия федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан … 15) организация и осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи. …» Административный регламент федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи (Приказ Минздравсоцразвития России от 31 декабря 2006 г. N 905 - « …..Оценка качества на соответствие стандартам медицинской помощи …» Закон РФ от 01.12.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации ПРАВОВОЙ ВАКУУМ(2) ДОКУМЕНТЫ КАСАЮТСЯ ЛИШЬ ВОПРОСОВ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ПОДЗАКОННЫЕ АКТЫ Приказ ФФОМС от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (Приложение – Методические рекомендации; экспертиза качества медицинской помощи, выявление дефектов оказания медицинской помощи) Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Приказ ФФОМС № 230 (1) П. 3. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Приказ ФФОМС № 230 (2) П. 5. Цели контроля: 5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; Приказ ФФОМС № 230 (3) 59. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основе анализа деятельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования и информирует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Приказ ФФОМС № 230 (4) 69. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку). 71. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Приказ ФФОМС № 230 (5) Приложение № 8 к Порядку Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) 1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. 1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС 2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети «Интернет». 2.2.Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации: … 2.2.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи; Приказ ФФОМС № 230 (6) Приложение № 8 к Порядку Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) 2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: 2.4.3. о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; 3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: 4.5.Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). Приказ ФФОМС № 230 (7) П. 22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. Приказ МЗ СР РФ от 11 августа 2008 г. № 410н Зарегистрирован в Минюсте № 12 399 от 3 октября 2008 г. «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» Положение об организации работ по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи Структура стандартов, процедура утверждения Приказ МЗ СР РФ от 15 октября 2008 г. № 564 «Об утверждении Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по рассмотрению порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» Состав Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по рассмотрению порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи Положение о Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по рассмотрению порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи ВЫДЕРЖКА ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ Приложение к приказу МЗ СР РФ от 11 августа 2008 г. № 410н 4. Стандарт может включать в себя следующие главы: а) указание вида медицинской помощи (первичная медикосанитарная, специализированная, скорая), при котором используется Стандарт; б) перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; в) перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; г) перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз; д) перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т.д.); е) перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления; ж) перечень диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества и частоты его предоставления. ПРОЕКТ приказа МЗ СР РФ от 13 июня 2011 г. «О внесении изменения в Положение об организации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденное приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 августа 2008 г. № 410н» «4. Стандарт медицинской помощи может включать в себя: а) комплекс выстроенных в определенной последовательности медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления при конкретном заболевании или состоянии в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи и условий ее оказания, а также от вида медицинской организации, в том числе предусмотренной Единой номенклатурой государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 октября 2005 г. № 627 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 октября 2005 г. № 7070); б) перечень лекарственных препаратов для медицинского применения с указанием количества и частоты их применения; в) перечень изделий медицинского назначения с указанием количества и частоты их применения; г) перечень компонентов крови с указанием количества и частоты их применения; д) перечень видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания, с указанием количества и частоты их применения; е) иные положения исходя из особенностей заболевания (состояния).». ВЫДЕРЖКА ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ О КОМИССИИ (Приложение № 2 к Приказу МЗ СР РФ от 15 октября 2008 г. № 564) 7. Решения Комиссии принимаются простым большинством голосов членов Комиссии, присутствующих на заседании. При равенстве голосов членов Комиссии решающим является голос председателя Комиссии, а при отсутствии председателя - его заместителя, председательствующего на заседании. Приказа МЗ СР РФ от 16 августа 2011 г. «О признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2008 г. № 410н «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» П р и к а з ы в а ю: Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 августа 2008 г. № 410н «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2008 г. № 12399). Министр Т.А. Голикова Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Федеральный закон № 323-ФЗ Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния). Федеральный закон № 323-ФЗ Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Федеральный закон № 323-ФЗ Порядки оказания медицинской помощи (1) Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля (Приказ Минздравсоцразвития России № 317н от 13 апреля 2011 г.). Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы по профилю «неврология» (Приказ Минздравсоцразвития России № 316н от 13 апреля 2011 г.). Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология" и "сурдология-оториноларингология" (Приказ Минздравсоцразвития России № 155н от 28 февраля 2011 г.). Порядок оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты (Приказ Минздравсоцразвития России № 791н от 22 июля 2011 г.). О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2009 г. № 389н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (Приказ Минздравсоцразвития России № 357н от 27 апреля 2011 г.). Порядки оказания медицинской помощи (2) Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» (Приказ Минздравсоцразвития России № 474н от 24 июня 2010 г.). Порядок оказания медицинской помощи детям при уроандрологических заболеваниях (Приказ Минздравсоцразвития России № 418н от 3 июня 2010 г.). Порядок оказания медицинской помощи населению призаболеваниях гастроэнтерологического профиля (Приказ Минздравсоцразвития России № 415н от 2 июня 2010 г.). Порядок оказания неонатологической помощи (Приказ Минздравсоцразвития России № 409н от 1 июня 2010 г.). Порядок оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями (Приказ Минздравсоцразвития России № 255н от 20 апреля 2010 г.). Порядок оказания медицинской помощи больным с ревматическими болезнями (Приказ Минздравсоцразвития России №315н от 4 мая 2010 г.). Порядок оказания медицинской помощи детям при заболеваниях эндокринной системы (Приказ Минздравсоцразвития России №228н от 12 апреля 2010 г.). Порядок оказания наркологической помощи населению Российской Федерации (Приказ Минздравсоцразвития России №225ан от 9 апреля 2010 г.). Порядок оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля (Приказ Минздравсоцразвития России №222н от 7 апреля 2010 г.). Порядки оказания медицинской помощи (3) Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля (Приказ Минздравсоцразвития России №206н от 2 апреля 2010 г.). Порядок оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы (Приказ Минздравсоцразвития России №201н от 31 марта 2010 г.). Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой (Приказ Минздравсоцразвития России №151н от 16 марта 2010 г.). Порядок оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями (Приказ Минздравсоцразвития России № 946н от 3 декабря 2009 г.). Порядок оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями (Приказ Минздравсоцразвития России №116н от 1 марта 2010 г.). Порядок оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты (Приказ Минздравсоцразвития России №115н от 27 февраля 2010 г.). Порядок организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулёзом (Приказ Минздравсоцразвития России №61 от 5 февраля 2010 г.). Порядки оказания медицинской помощи (4) Порядок оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами (Приказ Минздравсоцразвития России №60н от 4 февраля 2010 г.). Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов (Приказ Минздравсоцразвития России №1044н от 30 декабря 2009 г.). Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (Приказ Минздравсоцразвития России №991н от 15 декабря 2009 г.). Порядок оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями (Приказ Минздравсоцразвития России №966н от 8 декабря 2009 г.). Порядок оказания медицинской помощи методом трансплантации органов (Приказ №819н от 9 октября 2009 г.). Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи (Приказ №808н от 2 октября 2009 г.). Порядок оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля (Приказ Минздравсоцразвития России №599н от 19 сентября 2009 г.). Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (Приказ Минздравсоцразвития России №389н от 6 июля 2009 г.). Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, 2009 Приложение. Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК Приложение 1. Положение об орагнизации деятельности неврологического отделения для больных с ОНМК Приложение 2. Рекомендуемый перечень помещений отделения для больных с ОНМК Приложение 3. Стандарт оснащения неврологического отделения для больных с ОНМК Приложение 4. Рекомендуемые штатные нормативы неврологического отделения для больных с ОНМК Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, 2009 Приложение 1. «2. Отделение организовывается лечебно-профилактическом учреждении …..из рекомендуемого расчета 30 коек на 200 тыс. населения с учетом географической доступности (максимальное время доставки больного в Отделение должно составлять, как правило, не более 40 минут)…..» Приложение 4. Штатный норматив отделения Врач по лечебной физкультуре – 1 на 12 коек Медицинская сестра по массажу – 1 на 12 коек Медицинская сестра процедурной – 1 на 30 коек Логопед – 1 на 20 коек Инструктор по трудовой терапии - 1 на 30 коек О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2009 г. № 389н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (ПриказМинздравсоцразвития России № 357н от 27 апреля 2011 г.). Приложение на 11 стр. 2) пункт 9 дополнить абзацем следующего содержания: «Время от момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.»; РЕАБИЛИТАЦИЯ логопед – 1 на 20 коек, 20 б.х2 проц.=40х10мин.=400 мин.(более 8 часов) Код Наименование Частота предоставления Кратность предоставления 1 3 А13.30.010 Нейропсихологическое исследование А13.23.001 Медико-логопедическое исследование при дисфагии 0,7 3 А13.23.002 Медико-логопедическое исследование при афазии 0,7 3 А13.23.003 Медико-логопедическое исследование при дизартрии 0,3 3 А13.23.004 Медико-логопедические процедуры при дисфагии 0,3 54 А13.23.005 Медико-логопедические процедуры при афазии 0,7 54 А13.23.006 Медико-логопедические процедуры при дизартрии 0,3 54 А13.23.007 Медико-логопедические тонально-ритмические процедуры 0,3 10 А13.23.008 Медико-логопедические процедуры с использованием интерактивных информационных технологий 0,3 10 А13.23.009 Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры индивидуальные 0,4 10 А13.23.009.001 Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры при афазии индивидуальные 0,3 10 А13.23.009.002 Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры при афазии групповые 0,3 3 А13.23.010 Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры групповые 0,3 5 А13.30.003 Психологическая адаптация 0,8 2 А13.30.005 Психотерапия 0,8 10 А13.30.005.001 Арттерапия 0,8 10 А13.30.012 Процедуры по адаптации к условиям микросреды 0,8 10 А13.30.013 Процедуры по адаптации к условиям макросреды 0,5 10 Вывод Необходимо создавать в медицинской организации систему управления качеством медицинской помощи и насыщать ее нормативными документами, тогда она из декларации превратиться в инструмент, позволяющий медицинской организации обеспечивать высокое качество лечебнодиагностического процесса ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕЖДУНАРОДНОГО ОПЫТА В ОБЛАСТИ СОЗДАНИЯ СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА общие требования того, как должна быть построена Система управления качеством предприятия (организации), дающая гарантию качества выпускаемой продукции или оказываемых услуг Международные стандарты серии ISO ISO 9000:2005 Основные положения и словарь ISO 9001:2008 СМК. Требования ISO 9004:2000 Руководство (руководящие указания) Российские аналоги ГОСТ Р ИСО 9000-2001 ГОСТ Р ИСО 9001-2001 ГОСТ Р ИСО 9004-2001 СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА (1) Эффективный инструмент управления в различных сферах деятельности В мире – около 800 тыс. организаций Процессом создания охвачено более 140 стран В России СМК внедрена более чем в 10 тыс. организаций В Российских медицинских организациях - ? СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА (2) СМК по модели стандарта ISO 9001 регламентируется следующими нормативными документами: Политика в области качества (задачи, обязательства, цели). Руководство по качеству (общее описание системы качества и подсистем). Процедуры (стандарты предприятия – документы, описывающие выполнения всех бизнес-процессов). - новые процессы - новые бланки - дополнительные этапы выполнения процессов - правила создания процессов, шаблоны ПРОБЛЕМЫ АДАПТАЦИИ СТАНДАРТОВ СЕРИИ ISO Требования стандартов носят декларативный характер Требуется гармонизация в соответствии с задачами как отрасли, так и конкретной медицинской организации Необходим выбор приоритетных тем для регламентации (например, процесс оказания медицинской помощи, лекарственное обеспечение и др.) ISO 9001:2008 Системы менеджмента качества. Требования 7.2.3 Связь с потребителями Организация должна определять и осуществлять результативные мероприятия по поддержанию связи с потребителями по вопросам, касающимся а) информации о продукции, b) прохождения запросов, контрактов или заказов, включая поправки, и c) обратной связи с потребителями, включая жалобы потребителей. Четвертая редакция 2008-11-15 СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА (3) Разработка и внедрение СМК Оценка и диагностика процессов организации Разработка документации СМК Подготовка организаций к сертификационному аудиту (СМК на соответствие требованиям ISO 9001:2008; ГОСТ Р ИСО 90012008) ПРЕДЛОЖЕНИЕ. Разработка СМК требует вовлечения ведущих специалистов компании и займет от 6 мес. до 1 года. С привлечением специалистов по консалтингу процедура упрощается и для компании численностью 50 человек составит около 2-х месяцев. КТО МОЖЕТ СЕРТИФИЦИРОВАТЬ СМК (1) Если компания хочет выйти на международный уровень ей необходимо заключение авторитетного западного сертифицирующего органа: TUV CERT (Германия) (www.tuev-cert.de); BSI (British Standard Institute) Group (Великобритания) (www.bsi-global.com); Lloyd"s Register Quality Assurance Ltd (Великобритания) (www.lrqa.com); Bureau Veritas Quality International (Великобритания) (www.bvqi.ru); Det Norske Veritas (Норвегия) (www.dnv.ru); Societe Generale de Surveillance (Швейцария) (www.sgs.com); KEMA (Нидерланды) (www.kema.nl). КТО МОЖЕТ СЕРТИФИЦИРОВАТЬ СМК (2) Если компания собирается работать только с российскими партнерами, информацию о российских органах по сертификации СМК можно получить на сайте Росстандарта России www.gost.ru «ВНИИС-СЕРТ-СК» (на базе Всероссийского НИИ сертификации) (www.vniis.ru); «Ростест» (www.rostest.ru); НИИ экономики, связи и информатики «Интерэкомс» (www.interecoms.ru). Документы оформлены, качество декларировано, можно успокоиться НО больному не лучше «Наша работа ориентирована не на бумажное оформление системы, а на людей, которые будут в ней работать» Принцип «Toyota» ПРИНЦИПЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА (основа требований ISO 9001:2008) Процессный подход Лидерство руководства Ориентация на потребителя Системный подход МЕНЕДЖМЕНТ Вовлеченность персонала Взаимовыгодные отношения с поставщиками Постоянное улучшение Принятие решений на основе фактов ЦИКЛ PDCA (жизненный цикл) Начало Действуй Планируй Прогресс Проверяй Выполняй СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К МЕНЕДЖМЕНТУ (1) определение и понимание системы взаимосвязанных лечебных и организационных процессов и руководство ими для достижения целей, способствующих эффективной работе медицинской организации СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К МЕНЕДЖМЕНТУ (2) Процесс оказания медицинской помощи – СЛАБОЕ ЗВЕНО До начала вовлечения персонала в процесс создания СМК Задача врача-хирурга – «провести оперативное вмешательство» Пренебрежение процессом управления документацией, записями После вовлечения персонала в процесс создания СМК с использованием системного подхода Рациональная антибиотикопрофилактика и терапия Профилактика тромбоэмболии легочной артерии Оптимизация ресурсов Маршрутизация процессов Расчет затрат и формирование цены Формирование индикаторов качества и мониторирование процесса Перечень стандартных операционных процедур (СОПов), обеспечивающих работу врача-хирурга Порядок госпитализации Формы юридического урегулирования (различные вилы информированного согласия пациента и др.) Инструкция по ведению истории болезни пациента в стационаре Порядок регистрации и анализа неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи Формулярная система Прейскурант Порядок использования наркотических средств Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических вмешательствах Принципы рационального использования антибиотиков в клинической практике Инструкция о порядке рассмотрения обращений граждан Положение о дневном стационаре Положение о консилиуме в стационаре СОПы, регламентирующие технологический процесс выполнения стандартов ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД ЛЮБАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ПРЕОБРАЗУЮЩАЯ ВХОДЫ В ВЫХОДЫ для эффективного достижения результатов следует рассматривать деятельность мед.организации как процесс ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СХЕМА РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ВХОД ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НОРМАТИВНОПРАВОВАЯ БАЗА ПРОЦЕСС ПРЕОБРАЗОВАНИЯ МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫХОД СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОЦЕСС МОЖЕТ ВКЛЮЧАТЬ В СЕБЯ ВСЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (1) СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) ПРИКАЗ МЗ и СР РФ от 2 июля 2007 г. № 461 Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: желчнокаменная болезнь Код по МКБ-10: K80 Фаза: обострение Стадия: любая Осложнение: вне зависимости от осложнений Условие оказания: стационарная помощь 1.1. ДИАГНОСТИКА 1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 35 дней 1. А16.14.009 Холецистэктомия 0,8 1 А16.14.009.001 Холецистэктомия малоинвазивная 0,05 1 А16.14.009.002 Холецистэктомия лапароскопическая 0,05 1 ВАЖНОЕ УСЛОВИЕ АДАПТАЦИИ ПВБ И СТАНДАРТОВ НА УРОВНЕ РЕГИОНА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Уменьшать частоту выполнения медицинских услуг и назначения лекарственных средств из основного перечня по сравнению с национальным Протоколом нельзя, однако если выполнение отдельных требований Протокола невозможно из-за отсутствия необходимых ресурсов может быть разработан поэтапный план перехода к соблюдению требований Протокола ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СТАНДАРТОВ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (2) Организация помощи больным с диагнозом ЖКБ в ЦКБ РАН Плановый больной с установленным диагнозом ЖКБ Экстренный больной «Сортировка» в приемном отделении Диагностика ЖКБ, в т.ч. осложнений Лечение приоритетный метод – лапароскопическая холецистэктомия Лечение в зависимости от наличия или отсутствия осложнений Выявлено другое заболевание ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (3) УТВЕРЖДАЮ ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦКБ РАН 1.1. 1.2. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 1. Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: желчнокаменная болезнь Код по МКБ-10: K80 Фаза: вне обострения Стадия: хроническая Осложнение: без осложнений Условие оказания: стационарная помощь ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 15 дней А16.14.009.002 Холецистэктомия лапароскопическая 1 1 ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (4) УТВЕРЖДАЮ ГЛАВНЫЙ ВРАЧ БОЛЬНИЦЫ Х СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 1. Модель пациента Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: острый инфаркт миокарда Код по МКБ-10: I20 Фаза: острая Стадия: любая Осложнение: без осложнений Условие оказания: стационарная помощь 1.1. ДИАГНОСТИКА А06.10.007 Коронарография 0,5 Особые указания проводится по договору в клиническом институте Y Формирование поэтапного плана внедрения медицинской технологии 1 ВАЖНЫЕ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СОПы КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ при разработке СМП Острая боль в животе, диспепсические расстройства Бронхообструктивный синдром Нарушение мочеиспускания ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПЕ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ Регламент первичного обследования для поступления в хирургическое, терапевтическое и др. (санпропускник) СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ Модель Клиническая ситуация: бронхообструктивный синдром Группа заболеваний МКБ 10: Хронические болезни нижних дыхательных путей (J40-J41) (ХОБЛ, бронхиальная астма и т. д.) Профиль подразделения: Приёмное отделение стационара (больницы) Функциональное назначение подразделения: Диагностика 1.1. ДИАГНОСТИКА В ПРИЁМНОМ ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА Код Наименование Частота Среднее количест во Подразделе ние Специалист Сроки выполнения А01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 1 Приёмное отделение Врач терапевт При поступлении А01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 1 Приёмное отделение Врач терапевт При поступлении А01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 1 Приёмное отделение Врач терапевт При поступлении А01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 1 Приёмное отделение Врач терапевт При поступлении Особые указания Методические рекомендации по внедрению стандартов на уровне региона и медицинской организации (Проект) www.rspor.ru ПОДХОД К ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ В ОСНОВЕ ЭФФЕКТИВНЫХ РЕШЕНИЙ ЛЕЖИТ ЛОГИСТИЧЕСКИЙ И ИНТУИТИВНЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ И ФАКТИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ Вопросы мониторинга внедрения усовершенствованной системы управления качеством в медицинской организации с использованием индикаторов ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ – РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи, стандартные операции и процедуры) ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА – РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (формулярные перечни и справочники) Научная база для регламентации требований – результаты качественных научных исследований ПРОБЛЕМЫ ВРАЧА – ПОТРЕБИТЕЛЯ ИНФОРМАЦИИ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ Недостаток времени на поиск первоисточников информации о применении лекарственных средств (научные исследования) Недостаток знаний для критической оценки первичной информации о лекарственных средствах Отсутствие денег и часто желания на покупку справочной литературы, книг, журналов Среднестатистический врач потребитель бесплатной, чаще доставляемой к нему на рабочее место медицинскими представителями, коммерческой информации о лекарственных средствах (справочник Видаль, РЛС и др.) ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ СПРАВОЧНИКОВ ВРАЧАМИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ (%) (n=896, данные за 2003 год РЛС) ТИРАЖ ПОСЛЕДНИХ* ПЕЧАТНЫХ ВЫПУСКОВ РАЗЛИЧНЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ИСТОЧНИКОВ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ 200 000 200 000 180 000 160 000 140 000 120 000 100 000 80 000 80 000 60 000 6 000 3 000 Государственный Справочник М.Д. 20 000 5 000 руководство для 40 000 10 000 10 000 программе ДЛО средства по Лекарственные Медиа) средства (Геотар- Лекарственные Видаль Справочник лекарств Энциклопедия РЛС Машковского реестр ЛС врачей Федеральное 0 * Последних к моменту проведения исследования (2003, 2004 и 2005 годы) МОНИТОРИРОВАНИЕ РАБОТЫ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ I ЭТАП – период внедрения Формулярной системы в больнице. Задачи – доработка и реализация плана мероприятий по оптимизации лекарственного обеспечения. Метод – непрерывная экспертная работа. II ЭТАП – текущий анализ деятельности Формулярной системы. Задачи – оценка эффективности ранее проводимых мероприятий, планирование новых подходов к регулированию. Метод – анализ с использованием индикаторов. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ, УСТАНОВЛЕННЫХ СТАНДАРТОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ (ПЕРВИЧНОЙ) АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (1) ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ, УСТАНОВЛЕННЫХ СТАНДАРТОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ (ПЕРВИЧНОЙ) АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (2) ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ СТАНДАРТОМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ (ПЕРВИЧНОЙ) АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, НО ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ТИПИЧНОЙ ПРАКТИКЕ БОЛЬНИЦЫ (ВЫДЕРЖКА) Гель диклофенак Л-тироксин Р- р сернокислого магния Актовегин Диазепам Диклофенак Кавинтон Мексидол Милдронат Мильгамма Пирацетам ……… 57. Цербамазопин 58. Ципрофлоксацин 59. Но-шпа 60. Париет 61. Сиофор 62. Урсонан 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ, УСТАНОВЛЕННЫХ СТАНДАРТОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ (ПЕРВИЧНОЙ) АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (3) ВЫВОДЫ Требования стандарта в части оказания лекарственной помощи соблюдаются не в полном объеме. Перечень лекарственных препаратов, не предусмотренных стандартом, но используемых в типичной практике, обширен и содержит 62 лекарственных препарата. УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ Клиническому фармакологу рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности включения в стандарт медицинской помощи при эссенциальной (первичной) артериальной гипертензии лекарственных препаратов не предусмотренных стандартом, но используемых в типичной практике больницы. В случае отсутствия целесообразности использования препаратов сверх стандарта - провести обучающие семинары с врачами по рациональному использованию лекарственных средств. ОЦЕНКА КОМПЛАЕНТНОСТИ ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕСОБЛЮДЕНИЕМ КОМПЛАЕНТНОСТИ Ежегодно из-за последствий низкой комплаентности, по данным американских медиков, погибает 125 000 пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением указаний лечащего врача. Значительная доля расходов, связанных с лечением в стационарах тоже обусловлена низкой комплаентностью. МОНИТОРИНГ ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ С СОБЛЮДЕНИЕМ КОМПЛАЕНТНОСТИ, В КОНКРЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Вам понятны все рекомендации, данные лечащим врачом при выписке из больницы Вы принимаете лекарства регулярно Вы не принимаете часть лекарств, назначенных врачом Вы не выполняете рекомендации врача потому, что не верите в их эффективность Вы не выполняете рекомендации врача потому, что нет средств на покупку лекарств Вы не выполняете рекомендации врача потому, что испытываете трудности с получением назначенных лекарств Вы выполняете рекомендации врача по режиму, диете, образу жизни данные при выписке из стационара ……. Отметьте, сколько наименований препаратов обычно Вы принимаете за день? 1 2-3 4- 5 6-7 8-9 10 и более Вы чаще всего принимаете лекарства вовремя Вы пропускаете прием лекарства почти каждый день Вы пропускаете прием лекарства несколько раз в неделю ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ использование технических средств - применение специальных боксов для таблеток - применение таймеров оповещение о часе приема препарата введение дневников с графами для ежедневных записей упрощение врачом режима приема препаратов, в том числе использование комбинированных средств СТАНДАРТИЗАЦИЯ – ИНСТРУМЕНТ РАЗРАБОТКИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОСНОВАННАЯ НА СТАНДАРТИЗАЦИИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ ДОСТИЖЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ УПОРЯДОЧИВАНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ПОСРЕДСТВОМ РАЗРАБОТКИ И УСТАНОВЛЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЙ (ТРЕБОВАНИЙ, НОРМ, ПРАВИЛ, ХАРАКТЕРИСТИК УСЛОВИЙ, ПРОДУКЦИИ, ТЕХНОЛОГИЙ, РАБОТ, УСЛУГ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ) НА ОСНОВЕ КРИТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА РЕЗУЛЬТАТОВ КАЧЕСТВЕННЫХ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ВСЕОБЩЕГО И МНОГОКРАТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ к 2011 году ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕГЛАМЕНТЫ (Закон, обязательные требования к безопасности) НАЦИОНАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ (Технические комитеты при Ростехрегулировании России, добровольные требования к качеству медицинских технологий) ПОРЯДКИ И СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СВОДЫ ПРАВИЛ (Минздравсоцразвития России, экономические подходы к расчету затрат на оказание медицинской помощи) МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ (РЕГИОНАЛЬНЫЕ) (Органы управления здравоохранением, организационные технологии, расчет затрат) СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, СОПы (Медицинские организации, организационные технологии, расчет затрат, система управления качеством медицинской организации) ЧТО НЕОБХОДИМО ДЛЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ? Организационная структура уполномоченный Орган Нормативная база (основные термины, принципы и порядок разработки и т.д.) Единое информационное пространство (достигается в том числе за счет разработки единых классификаторов) ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В ЦКБ РАН Организационная структура Отдел управления качеством медицинской помощи, Совет по качеству, Формулярная комиссия Нормативная база (Положения о деятельности структур по качеству, Положения о регламентации отдельных структур и процессов) Единое информационное пространство ИСУ ЦКБ РАН, включает МКБ-10, Номенклатуру медицинских услуг и др. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ (1) ОТРАСЛЕВАЯ СТАНДАРТИЗАЦИЯ ОСТ «ПОРЯДОК РАЗРАБОТКИ, СОГЛАСОВАНИЯ, ПРИНЯТИЯ, ВНЕДРЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ НД СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ» ОСТ «СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ» ОСТ «ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ ТРЕБОВАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ» ОСТ «ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ» ОСТ «ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ» ОСТ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ» СТАНДАРТИЗАЦИЯ НА НАЦИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ ГОСТ Р 52600-2006 Протоколы ведения больных. Общие положения ГОСТ Р 52623-2006 Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения ГОСТ Р 52636-2006 Электронная история болезни. Общие положения НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ (2) Утвержден ГОСТ Р «Медицинские лаборатории – Частные требования к качеству и компетентности» (ИСО 15189:2003) Утвержден ГОСТ Р «Лабораторная медицина - Требования к лабораториям референтных измерений» (ИСО 15195:2002) Утвержден ГОСТ Р «Медицинские устройства для диагностики in vitro – Измерение величин в биологических пробах – Метрологическая прослеживаемость значений каталитической концентрации ферментов, приписанных калибраторам и контрольным материалам» (ИСО 18153:2003) Утвержден ГОСТ Р «Медицинские устройства для диагностики in vitro – Измерение величин в биологических пробах – Метрологическая прослеживаемость значений, приписанных калибраторам и контрольным материалам» (ИСО 17511:2003) НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ (утверждена Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 12 июля 2004 г.) Раздел А –классификатор «Простые медицинские услуги»; Раздел В –классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги»; Раздел С – стандарт «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав»; Раздел D – классификатор «Работы в здравоохранении»; Раздел F – классификатор «Услуги медицинского сервиса»; Приложение – Реестр работ и услуг с указанием трудозатрат. Методика расчета затрат на медицинские услуги ЧТО НУЖНО, ЧТОБЫ РАСЧИТАТЬ ЗАТРАТЫ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ? Что необходимо? Разработать реестр услуг медицинской организации на основе Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении Разработать стандарты медицинской организации Разработать технологий выполнения простых медицинских услуг Разработка методику расчета затрат, адаптированную к данной медицинской организации Рассчитать тарифы Что есть? Прейскурант цен ГОСТ Р 52623-2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения» Код технологии Название технологии 1. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу 1.1 Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги 1.2 2. Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала 2.1 Требования по безопасности труда при выполнении услуги 3. Условия выполнения простой медицинской услуги 4. Функциональное назначение простой медицинской услуги 5. Материальные ресурсы 5.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения 5.2. Реактивы 5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты 5.4 Продукты крови 5.5 Лекарственные средства 5.6 Прочий расходуемый материал 6. Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги 7. Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики 8. Достигаемые результаты и их оценка 9. 10. Особенности информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи Параметры оценки и контроля качества выполнения методики 11. Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги 12. Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги 13. Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости) ТЕХНОЛОГИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ ПЛАСТИКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ МАТЕРИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ Операционная, отвечающая требованиям СанПин 2.1.3.1375-03 Операционный стол – 1шт. Наркозно-дыхательный аппарат в комплекте 1 шт. Трубки для интубирования 2 шт. Система для внутривенного введения лекарственных средств – 2 шт. Периферический катетер для внутривенного введения – 1 шт. Мочевой катетер – 1 шт. Одноразовые шприцы – 10 шт. Инъекционная игла – 10 шт. Электрохирургический высокочастотный аппарат (коагулятор) - 1 шт. Электрические шнуры и электроды для коагулятора – 4 шт. Светильник хирургический – 1шт. Вакуумный отсос с наконечниками – 1 шт. Скальпель № 11 – 2 шт. Скальпель № 15 – 2 шт. Ножницы изогнутые остроконечные длиной 11 см. – 1шт. Крючок двузубый №16 – 1шт. Пинцет 10,5 – 2шт. Пинцет штыкообразный – 2 шт. Иглодержатель – 1 шт. Ножницы для срезания шовного материала – 1 шт. Каталка для перевозки пациента – 1 шт. ЧТО НУЖНО МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ СОЗДАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - Создание необходимой структуры (орган по стандартизации, формулярная комиссия) - Формализация процесса (приказы об организации работы, протоколы заседаний и др.) - Адаптация национальных, федеральных стандартов, разработка стандартов мед.организации, СОПов (стандартные операционные процедуры), мониторинг их применения - Расчет затрат на оказание медицинской помощи с использованием стандартов - Оценка деятельности (клинико-экономический анализ, анализ медицинских технологий, оценка качества медицинской помощи, в том числе с использованием индикаторов качества) - Непрерывное образование врачей СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Для цитирования: Бурылина О.М., Виссарионова И.В. Стандарты и медицинские технологии в эстетической медицине // РМЖ. 2007. №19. С. 1389

Оказание квалифицированной косметологической помощи в наши дни требует от врача не только своевременного выявления заболевания, постановки правильного диагноза и назначения адекватной лекарственной терапии, но и создание и развитие системы стандартизации, как основы повышения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий при решении задач сохранения и улучшения здоровья населения.

В 1992 году Европейское региональное бюро Все-мир-ной Организации Здравоохранения (ВОЗ) согласовало определение качества медицинской помощи для его дальнейшего изучения и оценки: «Качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий при отсутствии осложнений, возникающих в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента». Между-народные стандарты ИСО серии 9000-2001 определяют качество, как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.
Слово «стандарт» образовано от английского standard - норма, образец, мерило. Любая мера - это стандарт или исходная, образцовая технология для сопоставления с ней аналогичных других. Оценка качества строится на сопоставлении реальной ситуации с «эталоном». Стан-дар-ты следует рассматривать, как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения.
Они определяют:
- минимальный уровень обеспечения качества через обязательные требования, образующие основу государственных гарантий медицинской помощи;
- объемы и виды помощи, перечни конкретных технологий, работ и услуг с научно доказанной эффективностью;
- направления дальнейшего повышения уровня качества через создание дополнительных научно обоснованных рекомендаций.
В соответствии с новым Федеральным законом № 184-ФЗ «О техническом регулировании» (27 декабря 2002 г.) к документам в области стандартизации, используемым на территории Российской Федерации, относятся:
- национальные стандарты;
- правила стандартизации, нормы и рекомендации в области стандартизации;
- применяемые в установленном порядке классификации, общероссийские классификаторы технико-эко-номической и социальной информации;
- стандарты организаций.
Отраслевая программа «Управления качеством в здравоохранении», принятая в 2002 и вступившая в силу в 2003 году, и Федеральный закон «О техническом регулировании» составили основу системы стандартизации в здравоохранении. Устранились отраслевые и административно-территориальные стандарты. Теперь стандарты организаций могут приниматься со статусом добровольных документов. Обязательные для выполнения требования к продукции, процессам и услугам стали устанавливаться только в технических регламентах. Стандартизацией в здравоохранении является деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочивания в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении. Выделяют 3 наиболее крупных eе объекта:
- ресурсное обеспечение здравоохранения (требования к кадрам, материальным, финансовым, информационным ресурсам);
- процессы (лечебно-диагностические, профилактические, реабилитационные, организационные, производственные);
- эффективность (исходы заболеваний, социально-экономические показатели).
В области здравоохранения так же, как и по всем другим отраслям, до 2010 года, после вступления в силу закона о техническом регулировании, необходимо:
- разработать и обеспечить принятие технических регламентов по важнейшим проблемам здравоохранения;
- решить вопросы с отменой национальных ранее принятых отраслевых стандартов;
- развивать системы стандартов организаций, включая принятие ныне действующих отраслевых стандартов в качестве стандартов организаций;
- готовить предложения с вескими обоснованиями по совершенствованию действующей законодательной базы в области здравоохранения;
- развивать и обеспечивать активное функционирование и взаимодействие технических комитетов по стандартизации в области здравоохранения, в том числе по медицинским технологиям и т.д.
В 2004 году Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии РФ (Ростех-регу-лирование) утвердило новый технический комитет «Медицинские технологии» - ТК № 466 , который разработал и утвердил в 2007 году национальные стандарты ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения» Приказ Ростех-регу-лиро-вания № 288-ст от 05.12.06 (взамен ОСТ 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие требования», дата введения 01.10.2007) и ГОСТ Р 52623-2006 «Техно-логии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения» Приказ Ростехрегулирования № 341-ст от 27.12.06 (взамен ОСТ 91500.09.0001-1999 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения», дата введения 01.01.2008).
Вышеперечисленные базисные требования относятся в равной мере и к эстетической медицине.
С 2002 года в ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» проводится большая работа по созданию и внедрению системы менеджмента качества, направленной на удовлетворение потребностей и ожиданий своих пациентов, работников организации, различных обществ эстетической медицины, других заинтересованных сторон с целью достижения, поддержания и повышения эффективности и возможностей предприятия в целом.
В настоящее время медицинские технологии разрабатываются в таком важном направлении, как косметология (терапевтическая, хирургическая). Представ-ленный перечень работ и услуг составлен по отраслевому классификатору «Простые медицинские услуги» (ОК ПМУ 91500.09. 0001-2001, приказ № 113 МЗ РФ от 10 апреля 2001 г.) и утвержден как нормативный документ института уже в 2002 году. Он наиболее полно отражает работы и услуги в области косметологии, которые, в свою очередь, отражают терапевтические и хирургические, врачебные и медсестринские.
Разработка технологий выполнения простых медицинских услуг проводилась сначала согласно ОСТ 91500.09.0001-1999 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения» и приказа № 346 Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2004.
Каждая медицинская технология отражает регламентацию требований к персоналу, выполняющему медицинскую услугу, условиям ее вы¬полнения и функционального назначения, материально-техническому обеспечению, дости¬гаемым результатам, параметрам оценки качества, особенностям добровольного информационного согласия пациента на выполнение медицинской услуги и др. В дальнейшем при разработке новых медицинских технологий мы будем руководствоваться новыми дополнительными положениями и требованиями национального стандарта ГОСТ Р 52623-2006 «Техно-ло-гии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования», который будет введен с 1 января 2008 года.
На основе большого практического и теоретического опыта врачей дерматовенерологов и пластических хирургов были выделены основные моменты стандартизации. Все усилия были направлены на установление единых требований к выполнению простых медицинских услуг и структу¬рированию методик, то есть на технологии, как составляющие стандартов.
Этапы разработки технологий включали постадийно формирование рабочей группы, обучение членов рабочей группы методоло¬гии разработки, консультирование, разработку первых редакций, рецензиирование и обсуждение результатов рецензирования, подго¬товку окончательных редакций Технологий, передачу их в отдел регистрации медицинских технологий Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Коллективом Института пластической хирургии и косметологии разработаны проекты более 30 медицинских технологий, из которых 19 утверждены отделом регистрации медицинских технологий Минздрава РФ.
Медицинские технологии позволят оптимизировать работы и услуги по косметологии (терапевтической и хирургической) (код 06.037) и облегчат работу с ними дерматокосметологов, дерматовенерологов, пластических хирургов, отоларингологов, онкологов, радиологов, челюстно-лицевых хирургов и других специалистов. Они предназначены для врачей, регламентируют сестринский процесс выполнения работ медицинских сестер по отпуску косметических процедур, эпиляторов, анестезистов, операционных медицинских сестер и т.д.
Представленный перечень работ и услуг, составлен по отраслевому классификатору «Простые медицинские услуги» (ОК ПМУ 91500.09. 0001-2001, приказ № 113 МЗ РФ от 10 апреля 2001 г.) и наиболее полно отражает работы и услуги в области косметологии, которые, в свою очередь, отражают терапевтические и хирургические, врачебные и медсестринские.
01 Методы функционального обследования
без использования приспособлений, приборов
(физикальные исследования, включая сбор жалоб, анамнеза, перкуссию, пальпацию и аускультацию)
01.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
01.01.004 Сбор анамнеза и жалоб в косметологии
01.01.005 Определение дермографизма
06 Рентгенологические исследования
и рентгенотерапия
06.01 Кожа
06.01.001 Букки-терапия при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи
08 Морфологическое исследование тканей
08.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
08.01.001 Морфологические исследования препарата кожи
08.01.002 Цитологические исследования препарата/ мазков-отпечатков кожи
08.01.003 Гистохимическое исследование препарата кожи
08.05 Система органов кроветворения и кровь
08.05.003 Определение содержания эритроцитов в крови
08.05.004 Определение содержания лейкоцитов в крови
08.05.005 Определение содержания тромбоцитов в крови
08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (формула крови)
08.05.007 Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов
08.05.008 Определение содержания ретикулоцитов крови
08.05.009 Определение цветового показателя
08.05.010 Определение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах
09 Исследования биологических жидкостей
09.05 Системы органов кроветворения и кровь
09.05.002 Оценка гематокрита
09.05.003 Определение содержания общего гемоглобина
09.05.009 Определение содержания С-реактивного белка
09.05.021 Определение содержания общего билирубина
09.05.022 Определение содержания фракций билирубина
09.05.023 Определение содержания глюкозы
09.05.026 Определение содержания холестерина
11 Специальные методы получения исследуемых образцов, методы доступа и введения
11.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
11.01.001 Биопсия кожи
11.01.002 Подкожное введение лекарств и растворов
11.01.003 Внутрикожное введение лекарств
11.01.004 Биопсия узелков, тофусов
11.01.005 Получение материала для бактериологического исследования, пунктата (биоптата) пролежня
11.01.008 Соскоб кожи
11.01.009 Инъекционное введение лекарственных ве-ществ в очаг поражения кожи
11.01.010 Склеротерапия телеангиэктазий
11.01.011 Введение искусственных имплантатов в мягкие ткани
11.01.012 Введение искусственных наполнителей в мягкие ткани с целью коррекции формы

12 Исследования функции органов или тканей
с использованием специальных процедур,
приспособлений и методик, не обозначенных
в других рубриках
12.05 Система органов кроветворения и кровь
12.05.001 Исследование скорости оседания эритроцитов
12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, АВ, О)
12.05.006 Определение резус-принадлежности
12.05.014 Исследование времени свертывания крови (плазмы)
12.05.015 Исследование времени кровотечения
12.05.023 Определение тепловых гемолизинов в сыворотке
12.05.027 Определение протромбинового времени
13 Исследования и воздействия на сознание,
поведение и психическую сферу
13.31 Прочие
13.31.001 Обучение самоуходу
13.31.003 Аутогенная тренировка
14 Манипуляции сестринского ухода
14.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
14.01.005 Чистка кожи лица и шеи
14.01.006 Вапоризация кожи лица
14.01.007 Наложение горячего компресса на кожу лица
14.01.008 Чистка кожи лица с помощью ложки Унны
14.01.009 Удаление комедонов
14.01.010 Удаление милиумов
14.01.011 Удаление кожного сала
14.01.012 Наложение маски на лицо
14.01.013 Наложение маски на кисти
14.01.014 Проведение депиляции
14.01.015 Проведение эпиляции
14.01.016 Втирание растворов в волосистую часть головы
14.01.017 Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка
15 Десмургия, иммобилизация, бандажи,
ортопедические пособия
15.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
15.01.001 Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов
15.01.002 Перевязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки
15.20 Женские половые органы
15.20.001 Перевязки при операциях на женских половых органах и органах малого таза
15.25 Орган слуха
15.25.001 Перевязки при операциях на органе слуха
15.26 Орган зрения
15.26.ХХХ Перевязки при операциях на мягких тканях придаточного аппарата глаза
15.27 Орган обоняния
15.27.001 Перевязки при операциях на органе обоняния
16 Оперативное лечение
16.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
16.01.001 Удаление поверхностно расположенных инородных тел
16.01.005 Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани
16.01.008 Иссечение поражения кожи
16.01.009 Иссечение поражения подкожно-жировой клетчатки
16.01.ХХХ Иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки (абдоминопластика)
16.01.011 Сшивание кожи и подкожной клетчатки
16.01.012 Ушивание открытой раны (без кожной пересадки)
16.01.014 Кожная пластика для закрытия раны
16.01.028 Вскрытие фурункула
16.01.030 Удаление ангиомы кавернозной
16.01.031 Удаление звездчатой ангиомы
16.01.032 Удаление телеангиэктазий
16.01.033 Удаление атеромы
16.01.034 Удаление доброкачественных новообразований кожи
16.01.035 Удаление доброкачественных новообразований подкожно-жировой клетчатки
16.01.036 Удаление угрей
16.01.037 Удаление контагиозных моллюсков
16.01.038 Удаление татуировки
16.01.039 Дермабразия
16.01.040 Иссечение рубцов
16.01.041 Дерматологический пилинг
16.01.042 Трансплантация волос головы
16.01.ХХХ Вскрытие инфильтрата (угревого элемента)
16.01.ХХХ Внутрикожная контурная пластика
16.01.ХХХ Коррекция рубцов
16.03 Костная система
16.03.006 Коррекция перелома носовой кости
16.03.013 Пластические операции в области подбородка или щеки
16.03.024 Костная пересадка
16.03.039 Репозиция отломков
16.07.025 Контурная пластика
16.07.ХХХ Коррекция верхней губы
16.07.ХХХ Устранение дефекта неба
16.07.ХХХ Устранение дефекта наружного носа
16.07.ХХХ Пластика альвеолярного отростка верхней челюсти
16.08 Верхние дыхательные пути
16.08.008 Пластика носа
16.08.013 Подслизистая резекция носовой перегородки
16.08.014 Репозиция костей носа
16.08.ХХХ Реконструкция носа
16.20.ХХХ Атрофия молочной железы
16.20.ХХХ Маммопластика при гипертрофии молочных желез
16.20.ХХХ Увеличивающая маммопластика
16.20.ХХХ Коррекция ареолярного комплекса молочных желез
16.21 Мужские половые органы
16.21.ХХХ Коррекция гинекомастии
16.25 Органы слуха
16.25.005 Сшивание наружного уха
16.25.ХХХ Выступающее ухо
16.25.ХХХ Устранение дефекта ушной раковины
16.25.ХХХ Формирование ушной раковины при анотии/микротии
16.26 Орган зрения
16.26.004 Устранение дислокации слезной железы
16.26.014 Вскрытие ячменя, абсцесса века
16.26.015 Иссечение обызвествленной мейбомиевой железы
16.26.017 Трансплантация волосяных фолликулов
16.26.018 Эпиляция ресниц
16.26.019 Устранение эпикантуса
16.26.021 Коррекция блефароптоза
16.26.024 Блефарорафия
16.26.026 Ушивание раны века
16.26.025 Удаление инородного тела или новообразования век
16.26.026 Ушивание раны века
16.26.039 Тарзопластика
16.26.100 Имплантация аллопластических материалов в глазницу
16.26.101 Удаление имплантата глазницы
16.26.102 Орбитотомия
16.26.106 Пластика глазницы
16.26.ХХХ Блефаропластика
16.31 Прочие
16.31.002 Оперативное лечение пупочной грыжи
16.31.003 Оперативное лечение околопупочной грыжи
16.31.004 Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки
16.31.008 Иссечение брюшной стенки и пупка
17 Методы электромагнитного лечебного
воздействия на органы и ткани
17.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
17.01.001 Электропунктура и электропунктура в рефлексотерапии
17.01.002 Биорезонансная терапия в рефлексотерапии
17.01.003 Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами
17.01.004 Ионофорез кожи
17.01.005 Дезинкрустация кожи
17.01.006 Броссаж кожи
17.01.007 Дарсонваль кожи
17.01.ХХХ Микротоки
17.01.ХХХ Ультразвуковое воздействие на кожу и подлежащие ткани, сосуды
17.01.ХХХ УВЧ-терапия при болезнях кожи
17.02 Мышечная система
17.02.001 Миоэлектростимуляция
17.13 Система микроциркуляции
17.13.001 Электрофорез лекарственных препаратов при нарушениях микроциркуляции
17.31 Прочие
17.31.ХХХ Дерматопигментация (перманентный татуаж)
19 Лечебная физкультура
19.31 Прочие
19.31.001 Упражнения на укрепление мышц передней брюшной стенки
19.31.ХХХ Упражнения для укрепления мышц лица и шеи
20 Лечение климатическими воздействиями (вода, воздух и др.)
20.01 Кожа
20.01.ХХХ Применение кислородно-озоновой смеси
21 Лечение с помощью простых физических воздействий на пациента (массаж, игло- и рефлексотерапия, мануальная терапия)
21.01. Кожа, подкожно-жировая клетчатка
21.01 002 Массаж лица
21.01.003 Массаж шеи/области декольте
21.01.004 Массаж кистей
21.01.005 Массаж волосистой части головы
21.01.006 Пилинг массаж
21.01.007 Вакуумный массаж кожи
21.01.ХХХ Пирсинг
21.01.ХХХ Проколы ушной раковины, мочек ушных раковин

21.09 Нижние дыхательные пути и легочная ткань
21.09.001 Иглорефлексотерапия
21.24 Периферическая нервная система
21.24.002 Иглорефлексотерапия
21.24.004 Массаж
21.26 Орган зрения
21.26.001 Массаж век
21.26.003 Промывание конъюнктивальной полости
21.26.005 Наложение монокулярной и бинокулярной повязки (наклейки, завязки) на глазницу
22 Лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного воздействия)
22.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
22.01.001 Ультразвуковое лечение кожи
22.01.002 Лазерная шлифовка кожи
22.01.003 Лазерная деструкция ткани кожи
22.01.004 Лазерная коагуляция телеангиоэктазий
22.01.005 Низкоинтенсивное лазерное облучение кожи
22.01.ХХХ Радиохирургическое удаление новообразований кожи
22.01.ХХХ Электрохирургическое удаление новообразований кожи
22.01.ХХХ Гальванокаустика кожи
24 Методы диагностики и лечения, основанные на тепловых эффектах
24.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
24.01.002 Применение компрессов
24.01.003 Применение пузыря со льдом
24.01.004 Криодеструкция новообразований кожи
24.01.005 Криомассаж кожи
24.01.ХХХ Криодеструкция бородавок

Утверждение медицинских технологий в эстетической медицине на основе национальных стандартов, медицинских регламентов только набирает силу. Предстоит большая и кропотливая работа по созданию гармонизированной нормативной базы, которая поможет врачам, занимающимся эстетической медициной, решить ряд технологических проблем, достигнуть высокого уровня качества лечения пациентов путем предупреждения ошибок и осложнений. Одно из основных условий стандартизации технологий - организация системы предупреждающих действий, разработка необходимых процедур и последовательное их проведение. И чем ответственнее медицинский персонал отнесется к выявлению проблем, касающихся рисков, тем больше шансов добиться положительных результатов лечения и улучшить качество жизни пациентов косметологического профиля. Данное положение имеет определенное юридическое значение, являясь объективным критерием качества лечебно-диагностического процесса, устанавливая баланс права и обязанности как для врача, так и пациента.

Литература
1. ГОСТ Р ИСО 9001-2001 «Системы менеджмента качества. Требования» с изменением 1/ Госстандарт России.-М.,2003.
2. ГОСТ Р 52623-2006 от 27.12.2006 № 341 «Технологии выполнении я простых медицинских услуг. Общие требования» (взамен ОСТ 91500.01.0004-2000) (будет введен 01.01.2008).
3. Основы стандартизации в здравоохранении: учебное пособие / Под ред. А.И.Вялкова, П.А. Воробьева.- М.: «Ньюдиамед», 2002.
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2000 г.№ 299 «О введении в действие отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования» (ОСТ 91500.01.0004-2000).
5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.04.2001. № 113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги»» (ОК91500.09.0001- 2001).
6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 декабря 2004 № 346 «Об организации выдачи разрешений на применение медицинских технологий» (зарегистрирован 10 февраля 2005).
7. Политехнический словарь Изд.3./ Под ред.А.Ю.Ишлинский.-М.: Сов.энциклопедия, 1989.